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第１ 坐骨神経麻痺の等級認定で最初に確認すること
１ 診断名だけでは等級は決まらない
２ 四つの判断を分ける
第２ 坐骨神経麻痺と下垂足の医学的な位置付け
１ 総腓骨神経成分と脛骨神経成分
２ 交通事故で問題となる受傷機序
３ 近接する神経障害との区別
第３ 後遺障害等級の選び方
１ 足関節の機能障害
２ 自動運動値を用いる例外
３ 足指の機能障害と複数障害
４ 神経症状としての評価
第４ 事故との因果関係を確認する資料
１ 受傷直後の記録と症状の連続性
２ 神経伝導検査と針筋電図
３ CT，MRI，MR neurography及び超音波
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第１ 大腿神経麻痺の等級は診断名だけでは決まらない
１ 最初に関節機能障害を検討する
２ 股関節障害は個別に判定する
第２ 大腿神経麻痺の医学的特徴
１ 運動・反射・感覚を一組としてみる
２ 交通事故後に想定する損傷機序
３ 伏在神経損傷及び外側大腿皮神経障害との区別
第３ 後遺障害等級の分岐
１ 自賠責の候補等級
２ ８級７号の用廃
３ １０級１１号及び１２級７号
４ 他動値が原則で自動値は例外である
５ １２級１３号及び１４級９号
６ 膝折れと動揺関節を混同しない
第４ 診断と鑑別に必要な検査
１ 診察所見は左右差と経時変化を残す
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第１ 橈骨遠位端骨折の等級認定で最初に分ける事項
１ 結論
(1) 診断名だけでは等級は決まらない
(2) 医学的評価と法的評価を分ける
２ 証明対象の全体像
第２ 問題となる後遺障害等級
１ 手関節の機能障害
２ 前腕回旋及び長管骨変形
３ 疼痛，神経，腱，手指及びCRPS
４ 派生関係と併合
第３ 手関節可動域の正確な測定と計算
１ 主要運動と参考運動
２ 他動値，自動値及び境界事例
３ 両側受傷又は健側に既存障害がある場合
４ 計算例
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目次
第１ 認定の基本構造
１ 骨折名だけで等級は決まらない
２ 中心となる四つの等級
３ 骨癒合と等級は一対一に対応しない
第２ 舟状骨骨折の医学的特徴
１ 初期の単純X線で見えにくいことがある
２ X線，MRI及びCTの役割を分ける
３ 症状固定前に改善可能性を確認する
第３ 手関節機能障害の評価
１ 屈曲と伸展を合計して健側と比較する
２ １０級１０号と１２級６号
３ 参考運動による評価
４ 他動値を原則としつつ原因を明らかにする
第４ 疼痛による神経症状の評価
１ １２級１３号と１４級９号
２ 疼痛と画像所見を対応させる
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目次
第１ この記事の対象
第２ 尺骨茎状突起骨折とTFCC・DRUJ
１ 骨折の場所と不安定性
２ 画像上の非癒合と症状は別問題であること
第３ 考えられる後遺障害等級
１ 等級の全体像
２ 尺骨遠位端の癒合不全と１２級８号
３ 手関節の可動域制限と１２級６号
４ 前腕の回内・回外制限及び動揺関節
５ 疼痛と１２級１３号・１４級９号
６ 複数の障害像がある場合
第４ 画像検査と診察所見の証明力
１ 単純X線及びCT
２ MRI
３ 関節造影及び関節鏡
４ 診察所見
第５ 認定で分けるべき三つの立証段階
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第１ この記事の対象
第２ 月状骨骨折の診断と予後
１ 受傷機転と見落とし
２ CTとMRIが示す事項
３ 偽関節・骨壊死と機能障害
４ キーンベック病との区別
第３ 後遺障害等級の判定
１ １０級１０号と１２級６号
２ 可動域の測定方法
３ 疼痛・握力低下・変形
第４ 事故との因果関係を立証する方法
１ 遅れて骨折が判明した場合
２ 可動域制限の器質的原因
３ 既往症と素因
第５ 資料収集と追加調査の優先順位
１ 低負担で先に確認する資料
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目次
第１ 有頭骨骨折の後遺障害を検討する視点
１ 本記事の対象と既存記事との役割分担
２ 骨折名だけでは等級が決まらない
第２ 有頭骨骨折の診断と予後
１ 受傷機転と合併損傷
２ 単純X線が陰性でも骨折を否定できない
３ CTとMRIの役割
４ 骨癒合後の予後は一様でない
第３ 手関節機能障害の等級
１ 第８級，第１０級及び第１２級の分岐
２ 屈曲と伸展を合計して健側と比較する
３ 原則は他動可動域である
４ 参考運動による補充評価
第４ 疼痛が残った場合の等級
１ 第１２級第１３号と第１４級第９号
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目次
第１ この記事の対象と結論
１ この記事が扱う問題
２ 結論
第２ TFCC損傷を評価する医学的前提
１ TFCCの構造と役割
２ 外傷性損傷と変性損傷
３ 症状と臨床所見
第３ 画像検査と関節鏡所見の読み方
１ 単純X線とCT
２ MRI・MR関節造影・CT関節造影
３ 関節鏡及び手術所見
４ 無症候性所見と鑑別診断
第４ 後遺障害等級の法的枠組み
１ 自賠責保険が労災認定基準に準じる根拠
２ １２級６号となる機能障害
３ １２級１３号と１４級９号
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目次
第１ この記事の対象
第２ 月状骨脱臼と月状骨周囲脱臼を区別する
１ 画像上の違い
２ 受傷機転と合併損傷
第３ 初診時の見逃しと画像検査
１ 初期診断名が捻挫でも画像を見直す
２ 単純Ｘ線とＣＴで確認する事項
３ ＭＲＩの陰性・陽性を単独で決め手にしない
４ 動的不安定性は負荷時に評価する
第４ 後遺障害等級の判定
１ 手関節の可動域制限
２ 疼痛及び神経症状
３ 動揺関節としての評価
４ 事故との因果関係
第５ 治療と症状固定
１ 治療選択と等級評価を分ける
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第１ この記事の対象と結論
１ 手根骨不安定症は靱帯断裂の有無だけで決まらない
２ 等級認定には三つの経路がある
第２ 手根骨不安定症の医学的構造
１ 舟状月状骨間不安定症と月状三角骨間不安定症
(1) 舟状月状骨間靱帯損傷
(2) 月状三角骨間靱帯損傷
２ predynamic・dynamic・staticの区別
３ 症状及び身体所見の位置付け
第３ 画像検査及び関節鏡で確認できる範囲
１ 通常X線，負荷撮影及び動態透視
２ MRI及び関節造影
３ 関節鏡及び新しい動態画像
第４ 交通事故との因果関係を立証する方法
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第１ 正中神経麻痺の診断名だけでは等級は決まらない
１ この記事の対象と評価順序
２ 認定の中核となる五つの事実
第２ 正中神経障害で検討する後遺障害等級
１ 機能障害と神経症状の対応
２ 手指の用廃は対象関節ごとに判定する
３ 手関節等では他動値と自動値を区別する
４ １２級１３号と１４級９号の分水嶺
第３ 症状から障害高位を特定する
１ 正中神経麻痺と手根管症候群は同義ではない
２ 事故直後型と遅発型を分ける
３ 事故以外の競合原因を検討する
第４ 検査所見を等級立証へ結び付ける方法
１ 身体所見は単独ではなく分布と組合せで評価する
２ 神経伝導検査・針筋電図は実施時期が重要である
３ 画像，超音波及び手術記録が証明する範囲
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第１ この記事の対象と結論
第２ 腱断裂後に問題となる後遺障害等級
１ 診断名ではなく残存機能で選ぶ
２ 手指の用廃は用廃となった指の本数と母指の有無で決まる
３ DIP関節の屈伸不能と一指の用廃を混同しない
第３ 自動運動と他動運動の評価
１ 腱障害は自動可動域と他動可動域の差に現れる
２ 他動値原則と自動値を使う場合
３ 同じ日に患側・健側と自動・他動を測る
第４ 交通事故と腱断裂の因果関係
１ 事故直後の直接損傷
２ 橈骨遠位端骨折後又は内固定後の遅発断裂
３ 事故から後遺障害までの因果関係を分解する
第５ 再断裂，癒着，拘縮及び神経麻痺の鑑別
１ 損傷腱と失われた運動を対応させる
２ 断裂・再断裂と癒着は証拠と治療可能性が異なる
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第１ この記事の対象と結論
１ この記事が扱う範囲
２ 骨折名だけでは等級は決まらない
第２ 骨折型と残り得る障害
１ 名称を画像と手術記録で確定する
２ 小児の上腕骨顆上骨折
３ 小児の外側顆骨折・内側顆骨折
４ 成人の上腕骨遠位端骨折
第３ 後遺障害等級の評価枝
１ 肘関節の屈曲・伸展制限
２ 「１１０度以下」を固定的な基準にしない
３ 前腕の回内・回外制限
４ 神経障害・変形・偽関節・動揺性
第４ 可動域制限を医学的に裏付ける方法
１ 原則として他動値を用いる
２ 画像所見と制限方向を対応させる
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第１ この記事の対象と結論
１ 骨折名やMason分類だけでは等級が決まらない
２ 認定ルートを先に分ける
第２ 後遺障害を左右する医学的要素
１ 橈骨頭は屈伸だけでなく回旋と安定性に関与する
２ 骨折型と治療法は器質的原因を読む手掛かりである
３ 肘だけを見てはいけない合併損傷
第３ 後遺障害等級への当てはめ
１ 肘屈伸は主要運動の合計を健側と比較する
２ 前腕回旋は屈伸と分けて測定する
３ 疼痛，骨端部変形及び人工橈骨頭は別の入口を持つ
４ 肘屈伸と回内・回外を機械的に併合しない
第４ 画像と可動域測定による立証
１ 受傷直後の画像で骨折部位を特定する
２ 症状固定時の数値と測定条件を一組で残す
３ 骨癒合良好と機能障害の有無は同じ問題ではない
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目次
第１ 尺骨肘頭骨折の後遺障害を検討する視点
１ 肘頭は関節面と伸展機構の双方に関係する
２ 本記事が扱う範囲
第２ 診断，治療及び可動域制限が残る原因
１ 画像は骨折の形と時間的経過を確認するために用いる
２ 治療方法だけから後遺障害等級を推定しない
３ 残存する障害の原因を層別化する
第３ 肘頭骨折後に検討する後遺障害等級
１ 障害の内容ごとに認定経路を分ける
２ 肘関節の屈曲・伸展制限
３ 前腕の回内・回外制限
４ 尺骨骨端部の癒合不全又は欠損
５ 疼痛及び尺骨神経障害
６ 複数の障害が残る場合の重複評価
第４ 症状固定と内固定材料の扱い
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目次
第１ モンテジア骨折の後遺障害認定で最初に押さえること
１ 病名だけでは等級が決まらないこと
２ 最も間違えやすい非併合のルール
３ 肘可動域の一般論との役割分担
第２ 損傷の構造と後遺障害が残る機序
１ 尺骨骨折と橈骨頭脱臼を一体として診ること
２ 初診時から前腕全長を確認すること
３ 骨癒合後にも再手術や拘縮が問題となること
第３ 後遺障害等級の当てはめ
１ 自賠責が労災の認定基準に準じる仕組み
２ 肘関節の屈曲・伸展
３ 前腕の回内・回外
４ 尺骨の癒合不全と変形癒合
５ 橈骨頭の不安定性と人工橈骨頭
６ 後骨間神経麻痺と疼痛
第４ 等級認定を支える証拠の組み立て
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目次
第１ 肘関節脱臼の傷病名だけでは等級が決まらない
１ 本記事の対象と結論
２ 単純性脱臼と骨折を伴う脱臼
第２ 整復後に残り得る障害
１ 安定性の確保と拘縮の回避
２ 拘縮，疼痛及び不安定性
３ 異所性骨化と遅発性尺骨神経障害
第３ 後遺障害等級の認定経路
１ 屈曲・伸展制限
２ 動揺関節と習慣性脱臼
３ 前腕回旋，神経症状及び人工肘関節
第４ 時系列に沿った立証資料
１ 受傷時から整復直後まで
２ 固定，リハビリテーション及び症状固定
３ 不安定性と装具使用
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目次
第１ 側副靱帯損傷の診断名だけでは等級は決まらない
１ 器質的損傷と後遺障害を分ける
２ 問題となる三つの認定経路
３ 本記事が扱う範囲
第２ 肘関節側副靱帯損傷の医学的な位置付け
１ 内側側副靱帯損傷
２ 外側側副靱帯複合体損傷と後外側回旋不安定性
３ 急性損傷の広さと症状固定時の障害は同じではない
第３ 肘関節側副靱帯損傷から検討する後遺障害等級
１ 可動域制限による第８級，第１０級及び第１２級
２ 前腕の回内・回外
３ 動揺関節の準用評価と現行資料上の注意
４ 疼痛及び尺骨神経症状
第４ MRIと動的検査をどのように評価するか
１ MRIで確認できること
２ MRI研究の結論が一見分かれる理由
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第１ フォルクマン拘縮の等級を一つに決められない理由
１ この記事の対象
２ 自賠責と労災の認定基準
第２ 急性コンパートメント症候群から拘縮が残るまで
１ 筋と神経の虚血性損傷
２ 真性拘縮と偽フォルクマン拘縮
第３ 後遺障害を部位別に評価する方法
１ 候補となる評価項目
２ 手関節の機能障害
３ 各手指の用廃
４ 前腕の回内・回外
５ 神経障害と二重評価
６ 併合・準用は最後に検討する
第４ フォルクマン拘縮に固有の可動域測定
１ 手関節の肢位を変えて手指を測る
２ 自動運動と他動運動を分ける
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第１ 橈骨神経麻痺の等級は残った機能障害から決まる
１ 記事の対象と結論
２ 自賠責と労災認定基準の関係
第２ 損傷高位によって運動麻痺と知覚障害が異なる
１ 高位橈骨神経麻痺
２ 後骨間神経麻痺
３ 浅橈骨神経障害
第３ 橈骨神経麻痺で検討する後遺障害等級
１ 等級表の対応関係
２ 手関節は自動可動域で評価することがある
３ 手指機能障害を別に測定する
４ １２級１３号と１４級９号
５ 併合と重複評価
第４ 事故との因果関係を示す医学資料
１ 初診時から残すべき所見
２ 神経学的診察と可動域測定
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第１ 尺骨神経麻痺の等級判断で最初に分ける三つの障害
１ 診断名だけでは後遺障害等級は決まらない
２ 本記事の対象と位置付け
第２ 自賠責後遺障害等級の振分け
１ 自賠責が労災の認定基準を参照する構造
２ 神経症状としての１２級１３号と１４級９号
３ 手指の機能障害を先に検討する場合
４ 肘関節又は手関節の１２級６号との関係
第３ 症状分布から損傷部位を絞る方法
１ 典型的な感覚障害の分布
２ 運動麻痺及び診察所見
３ 交通事故で想定される機序と鑑別診断
第４ 検査結果の証拠価値と限界
１ 神経伝導検査及び針筋電図
２ 陰性検査及び検査時期
３ 神経超音波，MRI，X線及びCT
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第１ 上腕骨近位部骨折では傷病名だけで等級は決まらない
１ 検討の出発点
２ 最初に分けるべき評価経路
第２ 現行の後遺障害等級と分岐
１ 自賠責の等級表
２ 機能障害の基準
３ 人工骨頭又は人工関節
４ 変形障害と偽関節
５ 疼痛と複数障害の関係
第３ 画像所見から残存障害の機序を説明する
１ 骨折型の呼称だけでは足りない
２ 大結節の変形癒合とインピンジメント
３ 骨頭壊死と関節面の変化
４ 拘縮，腱板，固定材料及び神経
第４ 症状固定までに残すべき証拠
１ 受傷直後の画像データ
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第１ 鎖骨骨折後に検討する三つの認定経路
１ 本記事の対象
２ 等級表上の位置付け
第２ 鎖骨の著しい変形である第１２級５号
１ 画像上の変形だけでは足りない
２ 肩鎖関節脱臼及び遠位端の突出
３ 肩関節機能障害及び疼痛との関係
第３ 肩関節の機能障害である第８級６号，第１０級１０号及び第１２級６号
１ 可動域の数値基準
２ 角度を生じさせる原因の立証
３ 症状固定までの時系列
第４ 痛み・しびれである第１２級１３号及び第１４級９号
１ 等級表の文言と疼痛基準
２ プレート固定後の知覚異常
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目次
第１ 肩甲骨骨折の等級は傷病名だけでは決まらない
１ 本記事の対象
２ 肩関節可動域の一般基準との役割分担
第２ 肩甲骨骨折で検討する後遺障害
１ 肩甲骨の変形障害１２級５号
２ 肩関節機能障害８級６号・１０級１０号・１２級６号
３ 疼痛・しびれ・筋力低下の神経症状
４ 複数の障害が残る場合
第３ 骨折部位と残存障害の対応
１ 体部骨折
２ 頸部骨折とfloating shoulder
３ 関節窩骨折
４ 肩峰・烏口突起・肩甲棘・下角骨折
５ 腱板・腕神経叢・肩甲上神経等の合併損傷
第４ 等級認定のために集める資料
１ 事故直後の資料
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目次
第１ 肩鎖関節脱臼の後遺障害を判断する枠組み
１ 傷病名やRockwood分類だけでは等級は決まらない
２ 本記事と肩関節可動域の記事との分担
第２ 医学上の分類と法的評価の違い
１ 肩鎖関節を安定させる組織と外傷の型
２ Rockwood分類は医学上の損傷分類である
３ 画像は目的に応じて読み分ける
第３ 認定され得る後遺障害等級
１ 鎖骨の著しい変形――１２級５号
２ 肩関節の機能障害――８級６号・１０級１０号・１２級６号
３ 疼痛――１２級１３号・１４級９号
４ 併合と二重評価
第４ 事故との因果関係を立証する方法
１ 事故態様と急性期所見をつなぐ
２ 画像は事故前・急性期・症状固定時を比較する
３ 可動域制限の原因と経過を記録する
４ 保存療法を選択したことは後遺障害否定の理由にならない
第５ 症状固定時に残り得る病態
１ 変形と機能障害は一致しない
２ III型の中にも臨床的な違いがある
３ 遠位鎖骨骨融解・肩鎖関節症・腱板損傷を分ける
第６ 裁判例と行政事例
１ 大阪地裁令和元年９月４日判決――変形と機能障害を併合
２ 東京地裁令和３年１０月１３日判決――事故起因性を認め，機能障害を否定
３ 大阪地裁令和５年１０月２７日判決――左右肩の原因を分けた事案
４ 厚生労働省公表の労災審査事例――時間的連続性を欠く症状
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第１ この記事の対象と判断の順序
１ 診断名だけでは等級は決まらない
２ 四つの段階を分けて検討する
第２ 腕神経叢損傷の医学的な位置づけ
１ C5からT1までの神経が上肢を支配する
２ 節前損傷と節後損傷を区別する
３ 疼痛と鑑別診断も別に評価する
第３ 後遺障害等級の選び方
１ 全型完全麻痺では一上肢の用廃が問題となる
２ 不完全麻痺は器官別に評価する
３ 弛緩性麻痺では自動可動域が重要となる
４ 関節，手指及び疼痛の重なりを整理する
第４ MRI，神経伝導検査及び筋電図の読み方
１ MRI陰性だけでは腕神経叢損傷を除外できない
２ 電気生理検査は時期と生データを確認する
３ 一つの検査を絶対視しない
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第１ 本記事の対象と判断の順序
１ 腋窩神経麻痺を独立して検討する理由
２ 等級判断は二段階で行う
第２ 腋窩神経麻痺の医学的特徴
１ 支配筋と典型症状
２ 交通事故で生じる受傷機転
３ 完全な挙上不能を単独麻痺だけで説明しない
第３ 後遺障害等級の分岐
１ 肩関節の機能障害
２ 他動可動域の原則と自動可動域の例外
３ 神経症状の１２級１３号と１４級９号
４ 機能障害と神経症状の関係
第４ 腋窩神経障害を証明する検査
１ 診察所見と経時記録
２ 神経伝導検査と針筋電図
３ 画像検査が示すものと示さないもの
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第１ 異所性骨化だけで後遺障害等級が決まるわけではない
第２ 事故との因果関係は画像の時系列と発生部位から検討する
１ 交通事故後に生じる異所性骨化の類型
２ 早期の画像が陰性でも直ちに否定できない
３ 画像が直接示す事実と医学的評価を分ける
第３ 後遺障害等級は残った機能と症状から評価する
１ 関節機能障害として評価する場合
２ 可動域は原因を明らかにしてから測定する
３ 神経症状として評価する場合
４ 変形，瘢痕及び複数障害の扱い
第４ 症状固定は骨化の経過と治療可能性を踏まえて判断する
１ 骨化の活動性と画像の成熟
２ 治療が残っている場合の確認事項
第５ 等級申請では低負担の資料から争点を絞る
１ 最初にそろえる資料
２ 治療医への照会で結論が変わる点を確認する
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第１ 本記事の対象と判断の順序
１ 四つの判断を分けること
２ 肩関節の可動域制限との役割分担
第２ CRPSの医学的な診断
１ CRPS type I及びtype II
２ Budapest臨床診断基準
３ 日本版CRPS判定指標の内容と限界
４ 画像検査及び生理検査の位置付け
５ 徴候の変動と症状固定
第３ 自賠責における認定経路と等級
１ 労災の障害等級認定基準を参照する構造
２ RSDの慢性期三徴候
３ カウザルギー及びRSDの等級
４ 関節機能障害その他の代替評価
第４ 事故との因果関係及び立証資料
１ 事故直後から症状固定までの時系列
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第１ 本記事の対象と，ギプス固定が慰謝料に影響する三つの経路
１ 入通院慰謝料の算定構造と本記事の射程
２ 影響の三つの経路
第２ 裁判所の算定基準における「入院期間とみる」注記
１ 赤い本の注記
(1) 注記の位置と文言
(2) 別表Ⅰと別表Ⅱの構造上の違い
２ 大阪地裁の基準と赤い本との文言差
第３ 自賠責保険及び任意保険約款における固定期間の取扱い
１ 自賠責保険の支払基準の告示にギプスの文言はない
２ 任意保険約款の「ギプス等」条項
(1) 四つの部位類型
(2) 「ギプス等」の定義と除外されるもの
(3) 診断書及び診療報酬明細書による立証要件
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第１ 拘縮と可動域制限は同じ意味ではない
１ 本記事の対象と射程
２ 二つの概念の関係
第２ 医学における拘縮，強直及び可動域制限
１ 標準的な教科書における定義
(1) 関節拘縮と関節強直
(2) 定義は一つに統一されていない
２ 拘縮の責任病巣は不動期間により入れ替わる
３ 拘縮と区別すべき病態
４ 他動運動による測定値がもつ限界
第３ 行政通達及び行政実務における拘縮
１ 労災保険の障害等級認定基準
(1) 器質的変化と機能的変化の区分
(2) 阻血性拘縮が例示されている理由
(3) 廃用性の機能障害
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第１ 本記事の対象
１ 取り上げる範囲
２ 背屈と底屈の意味
第２ 第１２級７号の要件と足関節に固有の構造
１ 自賠責の等級表と労災の等級表の対応
２ 認定基準の正本
３ 足関節には参考運動が定められていないこと
４ 測定の原則
第３ 可動域制限に伴う弊害と代償動作
１ 立脚期に下腿が前へ倒れないこと
２ 足部の関節は肩代わりをしないこと
３ 押し出しの喪失が生む負担
４ 平地歩行では現れず階段の降段で現れること
５ しゃがみ込みその他の動作
第４ 等級評価の範囲と併合・準用
１ 足関節と踵骨は別の部位であること
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第１ この記事の対象
第２ 認定基準
１ 下肢の関節機能障害の等級は３段階しかない
２ 労災保険と自賠責保険で号数がずれる
３ 健側との比較という原則と，参考可動域による例外
４ 屈曲と伸展を合計し，膝には参考運動がない
第３ 測定方法
１ 膝の参考可動域角度と測定肢位
２ 旧来の１８０度表示法との読替え
３ 測定値が動く場合の扱い
第４ １２級相当の可動域制限で現実に失われる動作
１ 日常動作に必要な膝の屈曲角度
２ 平地歩行は残り，深屈曲を要する動作が失われる
第５ 代償動作とその負担
１ 遊脚期の代償と転倒の危険
２ 立脚期の代償と姿勢の変化
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第１ 股関節の可動域制限が該当する後遺障害等級
１ 等級表の文言と，本記事の対象
２ 等級の実体基準は労災の認定基準に置かれている
３ 股関節は主要運動が二つある関節である
４ 用を廃したものと，機能に著しい障害を残すもの
第２ 可動域の測り方と，数値が動く原因
１ 参考可動域角度と測定肢位
２ 他動運動が原則であり，同一面の運動は合計する
３ 参考可動域角度から計算した４分の３及び２分の１の目安
４ 健側との比較か，参考可動域角度との比較か
５ 代償運動の混入と，測定肢位による過小評価
第３ 参考運動による評価と「わずかに」の幅
第４ 可動域制限以外の枠組みとの切り分け
１ 人工関節・人工骨頭をそう入置換した場合
２ 大腿骨の回旋変形癒合と，骨盤骨の変形
３ 動揺関節，準用等級及び廃用性の機能障害
第５ 可動域制限が生活動作及び就労に及ぼす支障
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第１ 肘関節の可動域制限が該当する後遺障害等級
１ 該当するのは第１２級６号である
２ 自賠責保険が労災保険の基準に準拠する構造
３ 上位及び下位の評価
第２ 可動域の測り方と４分の３基準の当てはめ
１ 屈曲と伸展は合計値で評価する
２ 比較の相手は原則として健側である
３ 参考可動域角度
４ 測定は原則として他動運動による
５ 肘関節には参考運動が定められていない
第３ 前腕の回内・回外の扱い
１ 準用等級による評価
２ 肘関節部の骨折では「いずれか上位」となる
第４ 可動域制限の原因と因果関係
１ 肘が拘縮しやすい理由
２ 異所性骨化
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第１ 本記事の対象
１ 対象とする後遺障害
２ 「１２級相当」に含まれる複数の経路
第２ 等級表と認定基準
１ 等級表の条文と号数の対応
２ 肩関節の主要運動と参考運動
３ １２級６号の判定式
４ 参考運動を参照できる場合
第３ 可動域の測定方法
１ 測定法の原典と２０２２年改訂の射程
２ 他動運動を原則とすること
３ 測定の再現性の限界
第４ 可動域制限がもたらす弊害
１ １２級６号の境界値と日常生活に必要な可動域
２ 荷重下では実用可動域がさらに低下する
３ 異なる方向の資料
第1 この記事が扱う範囲第2 動揺関節の等級を定める法令等の構造1 自動車損害賠償保障法施行令別表第二と支払基準2 労働基準局長通達が定める硬性補装具の要否による区分3 認定基準はストレスレントゲン撮影を要件として明記していないこと第3 認定基準にいう「硬性補装具」の意味1 支柱付きの装具を指すとされていること2 医学上の装具の分類との対応第4 ストレスレントゲン撮影の内容と撮影方法1 応力の方向と膝の屈曲角度の対応2 健側との左右差を計測することの意味3 撮影方法による数値の変動と診断上の限界第5 等級評価の対象となる不安定性1 十字靱帯の損傷が中心となること2 筋力低下に起因する不安定性は対象とならないこと第6 手続の選択1 事前認定・被害者請求と異議申立て2 紛争処理機構と訴訟第7 主張立証上の問題と証拠の収集1 立証責任と後遺障害診断書への記載2 撮影の実施をめぐる隘路と被害者側の対応3 動揺性を裏付けるその他の資料第8 自賠責保険及び紛争処理機構の判断にみる考慮要素1 認定理由に示された考慮要素2 紛争処理事例にみる等級の分布第9 裁判例にみる動揺関節の等級判断1 常時硬性補装具を要するとして第8級と判断した例2 第12級7号とされた例3 考慮要素と射程・限界第10 依頼者からの聴取事項と相手方の反論への備え1 依頼者から聴取すべき事項2 相手方から想定される反論第11 確認の手順第12 出典・参考資料1 法令・告示・通達2 裁判例3 文献
第1 この記事が扱う範囲
本記事が扱う動揺関節は，膝関節における前十字靱帯・後十字靱帯・側副靱帯の損傷等によって生じる関節の不安定性を主に念頭に置く。もっとも，後述する認定基準は上肢・下肢の3大関節に共通して適用されるため，肘関節や足関節の動揺関節にも基本的な枠組みは共通する。靱帯損傷全体の認定経路と必要資料は交通事故の靱帯損傷と後遺障害等級が，膝に固有の診断及び画像所見は交通事故による十字靱帯・側副靱帯損傷の後遺障害が，再建術後の症状固定と残存障害は膝靱帯再建術後の症状固定と後遺障害が，それぞれ担当する。本記事は，動揺性の程度をストレスレントゲン撮影等でどのように客観化するかという立証手段に絞る。
ストレスレントゲン撮影は，動揺関節の等級認定において重要な役割を果たすと説明されることが多い。しかし，後述するとおり，その位置づけは「認定基準が明文で要求する要件」ではなく，「認定基準が定める要件を客観的に裏付けるための証拠方法」である。この区別は，撮影が実施できない場合の対応や，撮影結果の証拠価値をめぐる相手方との争いを検討する際の出発点となる。
本記事では，まず法令及び通達の構造を確認し，次に認定基準にいう「硬性補装具」が何を指すかを整理したうえで，応力を加える方向と膝の屈曲角度との対応関係，等級評価の対象となる不安定性の範囲，自賠責保険及び紛争処理機構の判断にみられる考慮要素，裁判例の順に検討する。
第2 動揺関節の等級を定める法令等の構造
1 自動車損害賠償保障法施行令別表第二と支払基準
自動車損害賠償保障法13条1項は，責任保険の保険金額を政令で定めると規定し，これを受けた自動車損害賠償保障法施行令2条が，後遺障害による損害について別表第一及び別表第二の等級に応ずる金額を定めている。関節の機能障害に関する別表第二の文言は抽象的であり，下肢について「一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの」を第8級（同7号），「一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの」を第10級（同11号），「一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの」を第12級（同7号）と定めるにとどまる。上肢についても同じ構造で第8級6号，第10級10号，第12級6号が置かれている。
別表第二には「動揺関節」という文言は存在しない。動揺関節がこの等級表に取り込まれるのは，別表第二の備考が「各等級の後遺障害に該当しない後遺障害であつて，各等級の後遺障害に相当するものは，当該等級の後遺障害とする」と定める相当等級（準用等級）の仕組みを介してである。そして，等級認定の具体的な内容は，自賠責保険の支払基準（平成13年金融庁・国土交通省告示第1号）第3が「等級の認定は，原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う」と定めていることから，労災保険の障害等級認定基準に委ねられている。
2 労働基準局長通達が定める硬性補装具の要否による区分
労災保険の障害等級認定基準のうち，動揺関節に関する部分を定めているのは，「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成16年6月4日基発第0604003号）である。同通達は，下肢の動揺関節について，他動的なものであるか自動的なものであるかを問わず，常に硬性補装具を必要とするものは第8級に準ずる関節の機能障害として，時々硬性補装具を必要とするものは第10級に準ずる関節の機能障害として，重激な労働等の際以外には硬性補装具を必要としないものは第12級に準ずる関節の機能障害として取り扱うものとする。習慣性脱臼及び弾発ひざも第12級に準ずる関節の機能障害として取り扱われる。
上肢では区分が異なり，常に硬性補装具を必要とするものが第10級，時々硬性補装具を必要とするものが第12級に準ずる関節の機能障害として取り扱われ，下肢のような第8級相当の区分は置かれていない。すなわち，動揺関節の等級を分けるのは動揺の角度や移動量そのものを示す数値基準ではなく，「硬性補装具をどの程度必要とするか」という機能的・臨床的な判断であり，この点が，等級を争う際に何を立証すべきかを規定している。
3 認定基準はストレスレントゲン撮影を要件として明記していないこと
前記通達の本文には，ストレスレントゲン撮影を実施すべきこと，あるいは健側との差を何ミリメートル以上とすべきこと等の撮影方法・数値基準は定められていない。労災保険の障害認定実務を体系的に解説する資料においても，動揺関節の項目は硬性補装具の要否による区分を掲げるにとどまり，ストレスレントゲン撮影という語は用いられていない。したがって，ストレスレントゲン撮影は，認定基準が要求する法的要件そのものではなく，硬性補装具を必要とする程度の関節動揺性が存在することを客観的に裏付けるために実務が用いる証拠方法と位置づけられる。
もっとも，証拠方法にすぎないとはいえ，実務上はその有無が結論を大きく左右する。交通事故の後遺障害を扱う実務書には，動揺関節について「等級認定申請の際，ストレスXPの添付は必須である」とするもの，「ストレス撮影で動揺が立証されない限り，第12級以上の認定はなされない」とするものがあり，撮影がなければ動揺関節の主張は事実上取り上げられないという理解が共有されている。認定基準上の位置づけと実務上の重みとが異なることが，この論点の分かりにくさの一因である。
第3 認定基準にいう「硬性補装具」の意味
1 支柱付きの装具を指すとされていること
前記のとおり等級を分けるのは硬性補装具の要否であるから，何が硬性補装具に当たるかは，等級の当てはめを左右する。実務書には，損害保険料率算出機構の調査事務所が想定する硬性補装具は金属の支柱の入ったブレースであり，膝関節を固定していてもサポーターの類は硬性補装具として説明しない旨を明示して注意を促すものがある。別の実務書も，「硬性補装具」という語は一般にはプラスチック製のものなどを広く含むが，後遺障害の要件としての硬性補装具は一般的な定義に比してやや要件が厳しいとして，同じ方向の注意を促している。
この点は，装具の費用という別の局面にも波及する。下肢の硬性補装具は荷重を受けるため，常用した場合の耐用年数は数年程度とされており，将来の買替えを要することが指摘されている。装具の必要性に関する記録は，等級の当てはめを基礎づけると同時に，将来の装具費用を基礎づける資料にもなる。
2 医学上の装具の分類との対応
硬性と軟性の区別は，賠償実務のための便宜的な区分ではなく，医学上の装具分類にも対応している。整形外科の保存療法に関する実務書は，膝装具を用途別に整理し，前十字靱帯用装具には手術後に装着する治療用の硬性装具と社会復帰後に保護のために用いる軟性装具とがあること，内側・外側側副靱帯用装具は内外側に支柱が付いていること，側副靱帯が不安定な膝関節や関節内骨折後で骨癒合が不完全な症例には両側に支柱の付いた硬性膝装具が用いられることを述べており，膝蓋骨制動サポーターはこれらとは別の項目として扱われている。同書は，膝の支持性の補強に用いられるものとして，支柱付き膝装具とサポーター様軟性装具とを並べて掲げてもいる。
したがって，主治医に装具を処方してもらう場面では，採型して製作する支柱付きの装具であるのか，既製の軟性のものであるのかを区別して確認する実益がある。もっとも，後述する紛争処理事例には，自覚症状として「サポーターなしで軽度不安定感あり」との記載がある事案で第12級7号とされたものがあり，診療録上の語の選択だけで結論が決まるわけではない。区別が意味を持つのは，常時又は時々の装着を要件とする上位等級を主張する局面である。
第4 ストレスレントゲン撮影の内容と撮影方法
1 応力の方向と膝の屈曲角度の対応
ストレスレントゲン撮影は，動揺が疑われる関節に徒手又は器具によって一定方向の力（応力）を加えた状態でレントゲン撮影を行い，骨と骨のずれの程度を健側と患側とで対比して計測する検査である。ここで見落とされやすいのは，応力を加える方向によって評価される靱帯が異なり，かつ，方向ごとに撮影時の膝の屈曲角度が異なるという点である。
応力の方向主として評価される靱帯撮影時の膝の屈曲角度内反・外反（側方）外側側副靱帯・内側側副靱帯伸展位及び屈曲30度前後前方（脛骨を前方へ）前十字靱帯屈曲15度から25度前後（ラックマン肢位）後方（脛骨を後方へ）後十字靱帯屈曲90度前後
◯山中弁護士への事件のご依頼・ご相談は「交通事故のお問い合わせ」から可能です。
第１ この記事の対象
第２ 手関節の可動域制限が該当する後遺障害等級
１ 該当するのは第１２級６号である
２ 上位及び下位の評価
３ 自賠責保険が労災保険の認定基準に従う仕組み
第３ 可動域の測り方と４分の３基準の当てはめ
１ 掌屈と背屈は合計値で評価する
２ 比較の相手は原則として健側である
３ 参考可動域角度
４ 測定は原則として他動運動による
５ 参考運動（橈屈・尺屈）による救済とその限界
第４ 前腕の回内・回外は別枠で評価される
１ 解剖学上の一体性と等級評価上の区別
２ 準用等級と「いずれか上位」の処理
第５ 可動域制限の原因を医学的に裏付ける
１ 器質的損傷の裏付けが認定の前提である