交通事故によるフォルクマン拘縮の後遺障害等級――手関節・手指・神経障害の認定と立証（AI作成）

第１　フォルクマン拘縮の等級を一つに決められない理由

１　この記事の対象

フォルクマン拘縮は，前腕の筋・神経が虚血によって損傷した後，壊死した筋が線維化・短縮し，手関節及び手指の屈曲拘縮，前腕の回内位，知覚障害等を残す病態である。本記事は，交通事故を契機としてフォルクマン拘縮が残った場合に，自賠責保険の後遺障害をどの部位に分けて評価し，どの医学資料によって事故との因果関係を立証するかを扱う。

フォルクマン拘縮は肘周辺又は前腕の外傷後に生じ得るが，後遺障害の中心が肘関節とは限らない。実際には，肘の屈曲・伸展が保たれていても，手関節が固定し，複数の手指が使えず，正中神経又は尺骨神経の支配領域に障害が残ることがある。このため，診断名だけから「肘関節の１２級６号」又は特定の重い等級を選ぶのではなく，肘，前腕回旋，手関節，各手指及び末梢神経を分解して評価する必要がある。

一般的な肘関節の可動域評価，屈曲・伸展の合計方法及び４分の３基準については，肘関節の可動域制限と後遺障害１２級６号で扱っている。本記事では，これらを繰り返さず，フォルクマン拘縮に固有の手関節と手指の連動，複数障害の組合せ及び急性期記録による立証に重点を置く。なお，本記事は一般的な情報を整理するものであり，個別事案の等級又は賠償額を示すものではない。

２　自賠責と労災の認定基準

自動車損害賠償保障法施行令別表第二が，自賠責保険の後遺障害等級を定めている。また，自賠責保険の支払基準は，等級認定を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うとしている。このため，機能障害の測定・評価では厚生労働省の認定基準を参照するが，最終的な自賠責の号数は施行令別表第二で確認しなければならない。

労災と自賠責では，同じ障害でも号数が一致しない場合がある。例えば，一上肢の三大関節中の一関節に著しい機能障害を残すものは，自賠責では１０級１０号である。労災資料に記載された号数を自賠責の号数として転記する方法は正確でない。

第２　急性コンパートメント症候群から拘縮が残るまで

１　筋と神経の虚血性損傷

急性コンパートメント症候群では，筋膜等に囲まれた区画内の圧が上昇し，毛細血管の灌流が障害される。前腕では深層屈筋群が損傷を受けやすく，虚血が広がれば浅指屈筋，回内筋，手関節屈筋等にも及ぶ。筋壊死後の線維化・短縮に神経の虚血性損傷又は瘢痕による絞扼が加わるため，完成したフォルクマン拘縮は，単一関節の硬さではなく，筋・腱・神経の複合障害となる。

急性期には，外見に比して強い疼痛，他動的に手指を伸展したときの疼痛，前腕の緊満，感覚障害及び運動障害が重要となる。橈骨動脈の拍動は末期まで保たれることがあるため，脈拍消失を待って判断することはできない。また，特定の区画内圧又は「受傷後６時間」等の一つの数値だけで発症又は回避可能性を決めることもできず，臨床所見の推移，区画内圧及び全身血圧を組み合わせて評価する必要がある。

２　真性拘縮と偽フォルクマン拘縮

骨折部に屈筋腱が挟まり，又は周囲組織と癒着したため，虚血性筋壊死がないのに手関節の肢位によって手指の屈曲拘縮が変化することがある。これは偽フォルクマン拘縮と呼ばれ，真の虚血性拘縮とは原因，手術方法及び予後が異なる。急性期の阻血徴候，骨折部位，MRIによる筋線維化の分布及び手術所見を照合して鑑別する必要がある。

偽フォルクマン拘縮は，腱の解放又は癒着剥離により大きく改善する場合がある。これに対し，真性拘縮でも腱延長，腱移行，神経剥離，筋移植等の再建手術が検討されるため，陳旧例であるという理由だけで治療可能性を否定することはできない。症状固定時期は，残っている筋・神経機能，予定される再建治療及び相当期間の経過を踏まえて個別に判断する。

第３　後遺障害を部位別に評価する方法

１　候補となる評価項目

フォルクマン拘縮で検討すべき主な評価項目は次のとおりである。具体的な等級は，健側との比較値，用を廃した手指の組合せ，神経障害との派生関係等によって変わるため，この表だけから最終等級を決めることはできない。

２　手関節の機能障害

一上肢の三大関節中の一関節について，関節が強直したもの等は８級６号，主要運動の可動域が健側の２分の１以下であるものは１０級１０号，４分の３以下であるものは１２級６号の候補となる。手関節の主要運動は掌屈・背屈であり，原則として両者の角度を合計して健側と比較する。一般的な手関節障害の生活上の影響については，手関節の可動域制限に関する記事を参照されたい。

フォルクマン拘縮では，手関節自体の関節包又は骨に制限がなくても，前腕屈筋群の短縮によって手関節が屈曲位に引かれることがある。したがって，可動域の数値とともに，制限原因が骨性，関節性，筋・腱性又は神経性のいずれであるかを診断書と画像資料で示す必要がある。

３　各手指の用廃

厚生労働省の上肢障害認定基準では，母指について中手指節関節又は指節間関節，その他の手指について中手指節関節又は近位指節間関節の可動域が健側の２分の１以下であるもの等を「手指の用を廃したもの」とする。また，遠位指節間関節が強直したもの又は屈筋腱・伸筋腱の損傷等により同関節の自動屈伸ができないものも個別に評価される。

自賠責の等級は用廃した手指の組合せによって異なり，①一手の５手指又は母指を含む４手指は７級７号，②母指を含む３手指又は母指以外の４手指は８級４号，③母指を含む２手指又は母指以外の３手指は９級１３号，④母指又は母指以外の２手指は１０級７号，⑤示指，中指又は環指の１手指は１２級１０号，⑥小指は１３級６号である。このため，「握力が低い」「指が曲がったままである」という一括記載では足りず，母指を含む全指の各関節を個別に測定しなければならない。

４　前腕の回内・回外

前腕の回内・回外は肘関節の屈曲・伸展とは別の評価項目である。厚生労働省基準では，回内・回外の可動域が健側の４分の１以下であるものを１０級，２分の１以下であるものを１２級に準ずる機能障害として扱う。ただし，肘関節部又は手関節部の骨折等によって対応する関節障害と回内・回外制限が残った場合には，通常生じる派生関係を踏まえ，単純な併合ではなく上位の等級で評価する取扱いがある。

５　神経障害と二重評価

厚生労働省の末梢神経麻痺に関する認定基準は，末梢神経麻痺について，原則としてその神経が支配する器官に生じた機能障害として等級を認定する。したがって，同じ正中神経又は尺骨神経の損傷を，手指の用廃と神経症状の双方で重ねて評価することはできない。

他方，手指機能障害では評価し尽くされない痛み又は感覚障害が，部位，原因及び内容の点で独立して残る場合には，１２級１３号又は１４級９号を別に検討する余地がある。感覚分布，二点識別，筋萎縮，筋電図及び神経伝導検査を対応させ，同一障害の言い換えにすぎないかを確認する必要がある。

６　併合・準用は最後に検討する

同じ上肢に手関節障害，複数手指の用廃及び前腕回旋制限が残る場合でも，各候補等級を機械的に足すことはできない。まず各障害の部位，原因及び程度を確定し，次に同一原因から通常派生する関係又は一方の評価に含まれる関係を除き，残った独立障害について併合又は準用を検討する。

したがって，角度，手指の組合せ及び神経学的所見がない段階で「フォルクマン拘縮は６級又は７級になる」と断定することはできない。重い症例ではこれらの等級が候補となり得るが，軽症又は一部の筋に限局した症例では，個別の関節・手指障害又は神経症状の等級にとどまる場合もある。

第４　フォルクマン拘縮に固有の可動域測定

１　手関節の肢位を変えて手指を測る

厚生労働省の関節可動域測定要領は，阻血性拘縮では，手関節を背屈すると手指が屈曲し，手関節を掌屈すると手指が伸展することがあると明記している。これは，短縮した屈筋群が手関節と手指をまたいで走行するため，一方の関節位置が他方の運動可能範囲を変えるからである。

この位置依存性は，フォルクマン拘縮の等級認定で最も見落とされやすい点である。手関節中間位で手指を１回測るだけではなく，手関節を掌屈位，中間位及び背屈位に変え，各位置で母指から小指までの中手指節関節，近位指節間関節及び遠位指節間関節を測定する必要がある。診断書の数値だけでは位置関係が分からない場合には，測定表，写真又は動画による補充が有用である。

２　自動運動と他動運動を分ける

関節機能障害は原則として他動運動の値で評価する。ただし，末梢神経損傷による弛緩性麻痺のため他動では動くが自動では動かせない場合，又は他動運動に耐えられない痛みが生じると医学的に判断される場合には，自動運動の値が参考となる。

フォルクマン拘縮では，他動制限は筋・腱の器質的短縮を，自動・他動値の差は神経麻痺又は筋力低下を示し得る。このため，自動又は他動の一方だけを記録するのではなく，両方の値と差が生じる医学的理由を記載することが望ましい。測定方法は，日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会等の令和４年改訂法に従い，基本肢位，軸及び５度刻みを統一する。

３　補助検査の役割

単純X線及びCTは骨折変形，癒合及び骨性架橋を，MRIは筋壊死・線維化の分布と残存筋を，筋電図及び神経伝導検査は正中・尺骨・橈骨神経障害を確認する資料となる。握力，ピンチ力，total active motion，指尖手掌間距離，巧緻動作及び日常生活動作も実用手機能を具体化する資料である。

もっとも，これらの補助検査は，それだけで自賠責の号数を決める数式ではない。画像所見，医学的診断，事故との因果関係及び法的等級は別の判断層であり，画像異常だけで等級を決めることも，画像が陰性であることだけで障害を否定することもできない。

第５　事故との因果関係を立証する時間軸

１　急性期記録が示す事実

事故による骨折，圧挫，血管損傷又は意識障害下の持続圧迫から，急性コンパートメント症候群，筋・神経の虚血性損傷及び完成した拘縮までを一つの時間軸にする必要がある。具体的には，①救急搬送・初診時刻，②疼痛及び他動伸展時痛，③腫脹・緊満，④感覚・運動障害，⑤ギプス・包帯・牽引，⑥区画内圧と血圧，⑦減張切開等の時刻及び手術所見，⑧その後のMRI・電気生理所見を対応させる。

被害者側で最初に収集すべき資料は，救急搬送記録，初診時診療録，看護記録，画像，手術記録及び後遺障害診断書である。これらは通常作成される資料であり，まず任意開示又は診療記録の開示制度によって取得する。第三者保有資料を当然に取得できるものとはせず，記録に具体的な欠落又は矛盾が残り，その解明によって結論が変わる場合に限って，弁護士会照会，文書送付嘱託又は文書提出命令等を検討する。

２　想定される反論

保険会社側からは，①事故時にコンパートメント症候群を示す記録がない，②可動域制限が廃用又は疼痛による，③画像上の器質的変化が乏しい，④神経障害と手指障害が重複している，⑤再建治療による改善余地があり症状固定していない等の反論が想定される。これに対しては，症状名の反復ではなく，急性期記録，肢位別可動域，筋・神経の分布及び治療経過を対応させる必要がある。

反対に，事故直後からの診療録に疼痛・腫脹・他動伸展時痛等がなく，後日のMRIにも筋線維化がなく，骨折部の腱癒着等で説明できる場合には，真性フォルクマン拘縮としての追加調査を続けても結論が変わりにくい。この段階では，偽フォルクマン拘縮又は別の機能障害として評価対象を組み直すことが合理的である。

３　医療行為が介在した場合

事故による直接損傷に，診断又は減張切開の遅れが加わった場合でも，交通事故と最終障害との因果関係が当然に切れるわけではない。他方，医療機関に対する責任を検討するときは，事故時に既に生じていた不可逆的損傷と，遅れによって追加された損傷を分けなければならない。

この分解には，診療録の時系列だけでなく，手術所見，壊死筋の範囲，血管・神経・腱の直接損傷及び早期治療が行われた場合の予後に関する医学的評価が必要となる。専門医意見又は鑑定は，基礎資料を集めた後にも，治療時点と回避可能な障害範囲が具体的争点として残る場合に限定して検討すべきである。

第６　裁判例が示す障害評価と因果関係の限界

１　仙台高裁平成１４年９月２５日判決

仙台高裁平成１４年９月２５日判決（平成１１年（ネ）第３４９号）は，意識障害中に左上肢が長時間圧迫され，搬送先でコンパートメント症候群が見逃された事案である。判決は，肘関節の可動域は正常である一方，手関節は中間位付近で固定し，手指機能が著しく失われた状態を認定した。この事実は，フォルクマン拘縮を肘関節障害だけで評価できないことを示している。

同判決は，最終的な左手機能喪失の全てを治療の遅れに帰属させず，遅れによって生じた損害を全体の３０％と評価した。３０％は当該事案の具体的認定であり，一般的な寄与率ではないが，事故時の直接損傷と後の治療遅延による増悪を分ける必要があることを示す。

２　名古屋地裁平成１５年９月２５日判決

名古屋地裁平成１５年９月２５日判決は，ガラスによる前腕切創後に整形外科への紹介が遅れ，フォルクマン拘縮，正中・尺骨神経断裂及び屈筋腱・伸筋腱断裂が残った事案である。判決では，後遺障害が血管損傷による虚血だけでなく，受傷時の神経・腱の直接損傷からも生じていたことが問題となった。

同判決は，適時に専門医へ紹介されていれば現在より障害が軽かったとは認めたものの，どの機能がどの程度回復したかまでは確定できないとした。フォルクマン拘縮という診断名があっても，事故による直接損傷，虚血性損傷及び治療遅延の寄与を一括して評価できないことを示す事例である。

３　交通事故の等級を直接判断した公刊判決の有無

裁判所ウェブサイト，一般公開資料及び確認できた判例書誌を「フォルクマン拘縮」「阻血性拘縮」「Volkmann」等で検索したが，交通事故被害者の自賠責等級そのものを直接判断した公刊判決は確認できなかった。上記２判決も医療行為等の責任を主題とするものであり，自賠責の等級認定について拘束的な判断枠組みを示すものではない。

裁判所ウェブサイトに掲載されていない裁判例，和解事件又は診断名を明記しない事件まで存在しないという意味ではない。したがって，少数の医療関係裁判例から「裁判所はフォルクマン拘縮を一律に何級と評価している」と一般化することはできない。

第７　申請前の資料確認の優先順位

１　低負担で確認できる資料

最初に，①事故前の上肢機能，②救急搬送記録，③初診から手術までの診療録・看護記録，④画像・手術記録，⑤症状固定前後の可動域表，⑥後遺障害診断書を時系列に並べる。次に，肘，前腕回旋，手関節及び全手指について，健側・患側，自動・他動，手関節肢位を対応させた一枚の測定表を作成する。

この段階で，事故後の急性所見，現在の筋・腱の器質的短縮及び等級基準を結べる場合には，追加資料を限定できる。逆に，診断書に「フォルクマン拘縮」とあるだけで角度，肢位又は神経所見がない場合は，等級判断に必要な情報が不足している。

２　追加検査と専門医意見へ進む条件

MRIは筋線維化の範囲又は偽フォルクマン拘縮との鑑別が争われる場合，筋電図・神経伝導検査は自動運動不能の原因又は神経障害の独立性が争われる場合に優先する。手外科専門医の意見は，これらの基礎資料をそろえても，真性・偽性の鑑別，残存筋の範囲，治療可能性又は各障害の派生関係が決まらない場合に求めるのが効率的である。

高額な鑑定又は大量の記録分析は，何が判明すれば候補等級又は因果関係の結論が変わるかを特定できる場合に限るべきである。急性期記録と現在の器質所見の双方がなく，追加検査によっても事故との連続性を補えない場合は，フォルクマン拘縮を理由とする上位等級の主張を停止し，確認できる個別障害に評価を絞ることも必要となる。

第８　出典・参考資料

１　法令・行政資料・学会基準

①自動車損害賠償保障法施行令別表第二。

②国土交通省・金融庁「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」。

③厚生労働省「障害等級認定基準の一部改正について」上肢の障害（平成１６年６月４日基発第０６０４００２号）。

④厚生労働省「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」別添「関節の機能障害の評価方法及び関節可動域の測定要領」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）。

⑤厚生労働省「神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１５年８月８日基発第０８０８００２号）。

⑥日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会・日本足の外科学会「関節可動域表示ならびに測定法改訂について」『The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine』５８巻１０号，２０２１年，１１８８頁～１２００頁（PDF全１３頁）。

２　裁判例

①仙台高裁平成１４年９月２５日判決（平成１１年（ネ）第３４９号，損害賠償請求控訴事件，裁判所ウェブサイト掲載，PDF全１５頁）。

②名古屋地裁平成１５年９月２５日判決（損害賠償請求事件，裁判所ウェブサイト掲載，PDF全１８頁。事件番号は公表PDFに記載なし）。

３　医学文献

①Stevanovic M, Sharpe FE. “Refinements in the Treatment of Volkmann Ischemic Contracture of the Forearm: A Thematic Review.” Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(2):e5532. DOI 10.1097/GOX.0000000000005532，PMID 38405131，PMCID PMC10887438。

②Mortensen SJほか “Diagnostic Modalities for Acute Compartment Syndrome of the Extremities: A Systematic Review.” JAMA Surg. 2019;154(7):655-665. DOI 10.1001/jamasurg.2019.1050，PMID 31042278。

③Geissler J, Westberg J, Stevanovic M. “Pseudo-Volkmann Contracture: A Case Report and Review of the Current Literature.” J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2018;2(11):e031. DOI 10.5435/JAAOSGlobal-D-18-00031，PMID 30656257，PMCID PMC6324906。

④『標準整形外科学第１５版』医学書院，２０２３年，５０７頁～５０８頁，７８８頁～７８９頁。

⑤『今日の整形外科治療指針第７版』医学書院，２０１６年，９５頁，４８５頁。

４　後遺障害認定実務

①『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断―傾向を踏まえた交通事故事件処理―』新日本法規，４５２頁，４５５頁～４５７頁，４６７頁～４６９頁。