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交通事故による肩鎖関節脱臼の後遺障害等級――鎖骨変形，肩関節機能障害，疼痛及び裁判例（AI作成）

第１　肩鎖関節脱臼の後遺障害を判断する枠組み

１　傷病名やRockwood分類だけでは等級は決まらない

肩鎖関節脱臼は，鎖骨の外側端と肩甲骨の肩峰との間にある肩鎖関節を安定させる靱帯その他の軟部組織が損傷し，鎖骨と肩峰の位置関係にずれ又は不安定性が生じる外傷である。 交通事故では，二輪車又は自転車から転倒して肩の外側を路面に打ち付けた場合のほか，車内外で肩に強い直達外力が加わった場合に生じ得る。 もっとも，「肩鎖関節脱臼」又は「Rockwood III型」などの傷病名・画像分類が付いたことと，後遺障害等級が認定されることとは別問題である。 後遺障害の判断では，①鎖骨の著しい変形，②肩関節の可動域制限，③疼痛その他の神経症状という異なる系列に分け，それぞれの要件，医学的根拠及び事故との因果関係を検討する必要がある。

【根拠・確認状況】日本整形外傷学会「肩鎖関節脱臼」，自動車損害賠償保障法施行令別表第二，厚生労働省・障害等級認定基準。いずれも原本確認済みである。

２　本記事と肩関節可動域の記事との分担

本記事は，肩鎖関節脱臼に固有の損傷機序，画像評価，鎖骨変形と肩機能の違い，事故起因性及び裁判例を中心に扱う。 肩関節の主要運動・参考運動，健側との比較，代償動作，測定値の変動及び１２級６号の詳細については，「肩関節の可動域制限と後遺障害１２級６号――認定基準，測定方法，代償動作及び裁判例（AI作成）」で整理している。

第２　医学上の分類と法的評価の違い

１　肩鎖関節を安定させる組織と外傷の型

肩鎖関節は，肩鎖靱帯，烏口鎖骨靱帯，三角筋及び僧帽筋などによって安定する。 肩の外側から強い力を受けると，これらの組織の一部又は全部が損傷し，肩峰に対して鎖骨遠位端が相対的に上方，後方又は下方へ転位することがある。 典型的な急性所見は，肩鎖関節部の圧痛，腫脹，皮下出血，肩を動かした際の疼痛，鎖骨遠位端の突出及び不安定性であるが，損傷の程度と所見の組合せには幅がある。

２　Rockwood分類は医学上の損傷分類である

Rockwood分類は，靱帯・筋膜の損傷と転位方向・程度を基礎に，肩鎖関節損傷をI型からVI型に区分する医学上の分類である。 一般にI型・II型は保存療法が選択され，IV型からVI型は手術適応が検討されることが多い一方，III型では年齢，活動性，職業，整容上の希望，水平不安定性及び保存療法後の症状を踏まえて治療法が選択される。 したがって，III型だから１２級，V型だから１０級という対応関係はない。 法的等級は，症状固定時に残った外見上の変形，可動域制限又は疼痛を，等級表の要件に個別に当てはめて決めるものである。

【根拠・確認状況】日本整形外傷学会・前掲，『標準整形外科学』第１５版（医学書院，２０２３年）８１４頁～８１５頁。学会ページ及び書籍原頁を確認済みである。

３　画像は目的に応じて読み分ける

単純Ｘ線では，肩鎖関節間隙，烏口鎖骨間距離，鎖骨遠位端の上下方向の転位，骨折及び変形性変化を確認する。 左右差を判断するには，撮影肢位・方向・拡大率をそろえた両側比較が有用であり，肩鎖関節を描出するZanca撮影が用いられることがある。 後方転位を伴うIV型，骨折を伴う損傷又は三次元的な位置関係の把握には，軸位像やCTが有用である。 MRIは，肩鎖靱帯・烏口鎖骨靱帯，骨髄浮腫，関節円板，腱板，遠位鎖骨骨融解及び周囲軟部組織を評価する場面で用いられるが，撮像時期・断面・シーケンスによって描出される所見は異なる。 単一の画像が陰性であることだけから損傷を否定することも，画像上の転位だけから後遺障害等級を決めることもできない。

【根拠・確認状況】『関節のMRI』第２版（メディカル・サイエンス・インターナショナル，２０２０年）３７３頁～３７８頁，『医師と損保のためのわかりやすい交通事故外傷ガイドQ&A 整形外科編』（保険毎日新聞社，２０２４年）３８頁～４０頁。原頁確認済みである。

第３　認定され得る後遺障害等級

１　鎖骨の著しい変形――１２級５号

自動車損害賠償保障法施行令別表第二は，「鎖骨，胸骨，ろく骨，けんこう骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの」を１２級５号とする。 厚生労働省の認定基準は，「裸体となったとき，変形（欠損を含む）が明らかにわかる程度のもの」と定義し，Ｘ線写真によって初めて発見できる程度の変形は該当しないとする。 肩鎖関節脱臼では，靱帯損傷によって鎖骨遠位端が上方へ突出し，衣服を脱いだ状態で左右差が明らかな場合が典型である。 骨折がなければ該当しないという基準ではなく，靱帯損傷による転位でも外見上明らかな鎖骨の変形を残せば対象となり得る。 反対に，Ｘ線上の烏口鎖骨間距離が増大していても，外見上の変形が明らかでなければ１２級５号の要件を満たさない。 立証資料としては，症状固定時の正面・斜位・左右比較の裸体写真，触診所見，鎖骨遠位端の突出を記載した診断書及び同条件で撮影された左右のＸ線画像が中心となる。

【根拠・確認状況】厚生労働省「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準」第１節第２・２。定義と併合規定を原文確認済みである。

２　肩関節の機能障害――８級６号・１０級１０号・１２級６号

肩鎖関節そのものは，等級表にいう上肢の三大関節ではない。 上肢の三大関節は肩関節，肘関節及び手関節であるため，肩鎖関節脱臼後の機能障害は，肩関節の屈曲，外転・内転，外旋・内旋などの可動域として評価する。 現行の自賠責等級表では，肩関節の用を廃したものが８級６号，機能に著しい障害を残すものが１０級１０号，機能に障害を残すものが１２級６号となる。 労災認定基準は，肩関節の主要運動のいずれか一方が健側の２分の１以下であれば著しい機能障害，４分の３以下であれば機能障害とし，原則として他動運動の測定値を用いる。 ただし，数値を満たすだけでは足りず，肩鎖関節の不安定性，拘縮，術後癒着，疼痛その他の医学的原因によって可動域制限が生じたことを説明できなければならない。 受傷直後から症状固定までの可動域がほとんど記録されていない事案で，後遺障害診断時だけ制限値が現れた場合は，因果関係と測定の信用性が争われやすい。

【根拠・確認状況】厚生労働省認定基準・関節の機能障害の評価方法及び関節可動域の測定要領，日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会「関節可動域表示ならびに測定法」及び訂正文。原文と数値を突合済みである。

３　疼痛――１２級１３号・１４級９号

肩鎖関節部の疼痛が残っても，外見上の変形又は可動域制限が等級要件を満たさないことがある。 その場合，医学的に証明できる局部の頑固な神経症状として１２級１３号，又は医学的に説明できる局部の神経症状として１４級９号が問題となる。 判断資料は，肩鎖関節に一致する圧痛，水平内転などでの疼痛再現，画像上の不安定性・関節症・骨髄浮腫・遠位鎖骨骨融解，治療経過及び一貫した訴えである。 頸椎疾患，腱板損傷，肩関節周囲炎，変形性肩鎖関節症又は反対側肩の既往症がある場合は，疼痛の部位・誘発動作・画像所見を分けて検討する必要がある。

４　併合と二重評価

厚生労働省の認定基準は，鎖骨の著しい変形と肩関節の運動障害が併存する場合を，系列を異にする障害として併合する例に明示している。 したがって，１２級５号と１２級６号がそれぞれ独立して認められれば，二つの１２級を一級繰り上げて併合１１級となる。 一方，変形又は機能障害から通常派生する同一部位の疼痛を，さらに１２級１３号又は１４級９号として重ねることは，原則として同一障害の二重評価となる。 独立した神経損傷など，通常の派生範囲を超える別個の障害があるというのであれば，その解剖学的根拠と症状分布を示す必要がある。

第４　事故との因果関係を立証する方法

１　事故態様と急性期所見をつなぐ

まず，肩のどの部位に，どの方向から，どの程度の外力が加わったかを整理する。 二輪車で肩から路面に落ちた，車両との衝突で肩外側に直接打撃を受けた，シートベルト又は車内部品で肩を強打したなど，外力の方向と肩鎖関節損傷の機序が整合することが重要である。 その上で，事故当日又は直後の肩鎖関節部痛，圧痛，腫脹，皮下出血，鎖骨遠位端の突出，不安定性及び肩挙上困難を，救急記録，初診カルテ及び看護記録で確認する。 初診時に「肩痛」としか記載されていなくても，後日の診療録に疼痛部位と検査所見が具体化されていれば，その経過を時系列で評価すべきである。 もっとも，事故後しばらく肩の訴えがなく，数週間又は数か月後に初めて症状が現れた場合は，事故による損傷か，退行変性・別事故・日常生活動作によるものかが厳しく争われる。

２　画像は事故前・急性期・症状固定時を比較する

画像立証では，診断名だけでなくDICOM画像そのものを確保し，事故前画像，事故直後画像，治療中画像及び症状固定時画像を同じ部位・同じ撮影条件で比較することが望ましい。 確認事項は，①肩鎖関節間隙と烏口鎖骨間距離，②左右差，③鎖骨遠位端の上下・前後転位，④骨折の有無，⑤骨髄浮腫その他の急性所見，⑥遠位鎖骨骨融解・関節症・骨棘などの経時変化，⑦手術材料と整復位である。 単純Ｘ線で明瞭な脱臼が写らなかった場合でも，低度の靱帯損傷又は撮影条件の影響は残るため，診察所見，左右比較，追加撮影，CT又はMRIと総合する。 反対に，後日撮影した画像に変化があっても，急性期所見との連続性がなければ事故起因性は自動的には認められない。

３　可動域制限の原因と経過を記録する

可動域制限を主張する場合は，初診時，固定除去時，リハビリ開始時，治療中及び症状固定時の測定値を時系列で並べる。 各測定では，自動又は他動，測定肢位，測定者，疼痛の影響，肩甲帯の固定，体幹側屈その他の代償動作を記録する必要がある。 さらに，脱臼の残存不安定性，固定後の拘縮，関節包・周囲軟部組織の瘢痕化，術後癒着又は疼痛性防御など，測定値を生じさせる医学的機序を説明する。 治療中にほぼ正常な可動域が記録されていたのに，症状固定時に突然大きな制限が現れた場合は，変化を説明する新たな病態・再受傷・治療中断などの資料がなければ，信用性が低下する。

４　保存療法を選択したことは後遺障害否定の理由にならない

急性Rockwood III型について，近時の無作為化比較試験では，手術群と非手術群の２年時の肩機能に有意差がなく，非手術群の早期回復が速い一方，手術群には整復位・整容面の利点があり得るとされた。 １８年から２０年の長期追跡試験でも，非手術群では鎖骨の突出，不安定性及び関節間距離が大きいものの，臨床スコアに有意差はなかった。 この知見からは，保存療法の選択，手術を受けなかったこと又は画像上の変形が残ったことだけで，肩機能障害の有無を決められない。 治療選択が当時の医学水準と患者の年齢・活動性・症状に照らして合理的であったか，治療後に何が残ったかを分けて評価すべきである。

【根拠・確認状況】２０２３年の多施設無作為化比較試験及び２０１４年の長期無作為化比較試験の公開原著全文を確認済みである。論文情報は出典欄に掲げる。

第５　症状固定時に残り得る病態

１　変形と機能障害は一致しない

鎖骨遠位端の突出が明らかでも，肩甲帯が代償し，日常動作と肩関節可動域が良好に保たれる場合がある。 反対に，外見上の突出が軽度でも，水平不安定性，肩甲骨運動異常，術後拘縮又は疼痛によって挙上・外転が制限される場合がある。 したがって，変形は裸体写真と画像，機能障害は可動域とその医学的原因，疼痛は局在・誘発所見と画像又は治療経過によって，別々に立証する必要がある。

２　III型の中にも臨床的な違いがある

医学上は，III型を，水平不安定性又は肩甲骨機能障害が乏しい安定型と，水平不安定性や治療抵抗性の肩甲骨機能障害を伴う不安定型に分ける提案がある。 不安定性の評価では，腕を胸の前に横切らせる動作，肩甲骨の運動，鎖骨の重なり及び症状再現を観察するが，単一の検査だけで確定するものではない。 この細分類も法的等級そのものではないが，保存療法後も機能障害又は疼痛が続く医学的説明として意味を持つことがある。

３　遠位鎖骨骨融解・肩鎖関節症・腱板損傷を分ける

肩鎖関節脱臼後には，外傷後肩鎖関節症，遠位鎖骨骨融解，水平不安定性又は手術材料に伴う障害が問題となることがある。 また，中高年者では腱板断裂，肩関節周囲炎及び変形性変化が事故前から存在し得るため，事故前画像と反対側画像を確認し，事故による新規発症か既存病変の増悪かを区別する。 画像に既往性変化があることだけで事故の寄与を否定するのも，事故後に見つかったことだけで全てを事故原因とするのも相当ではない。

第６　裁判例と行政事例

１　大阪地裁令和元年９月４日判決――変形と機能障害を併合

大阪地裁令和元年９月４日判決（平成２９年（ワ）第６４１４号，自保ジャーナル２０５８号２４頁，交通事故民事裁判例集５２巻５号）は，右鎖骨変形１２級５号と右肩関節機能障害１２級６号を併合１１級とした自賠責判断を維持した。 同判決は，可動域の測定値に変動があることだけで機能障害を否定せず，肩鎖関節脱臼では疼痛の程度に応じて可動域が変動し得ること，肩鎖関節部に強い圧痛があることなどを考慮した。 逸失利益については，外見上の変形それ自体による労働能力低下を否定する一方，可動域制限について１４％を症状固定から１０年間認めた。 この判決は，等級の併合と労働能力喪失の評価が別の問題であることも示している。

【確認状況】判決全文を弁護士ドットコムLIBRARYで確認済みであり，裁判所ウェブサイト未掲載である。

２　東京地裁令和３年１０月１３日判決――事故起因性を認め，機能障害を否定

東京地裁令和３年１０月１３日判決（平成３１年（ワ）第５２９０号ほか，交通事故民事裁判例集５４巻５号１８９頁以下）は，高エネルギーの事故態様，事故当日の診断，ピアノキー徴候及びCT上のRockwood V型などから，肩鎖関節脱臼の事故起因性を認め，陳旧性損傷であるとの反論を退けた。 同判決は，鎖骨変形１２級５号とこれに派生する疼痛を評価した一方，筋力が正常で筋萎縮がなく，事故後早期の可動域測定が乏しく，仕事上の活動状況とも整合しないことなどから，肩関節機能障害１２級６号を否定した。 すなわち，重いRockwood分類と事故起因性が認められても，症状固定時の機能障害が当然に認められるわけではない。

【確認状況】判決全文を弁護士ドットコムLIBRARYで確認済みであり，裁判所ウェブサイト未掲載である。

３　大阪地裁令和５年１０月２７日判決――左右肩の原因を分けた事案

大阪地裁令和５年１０月２７日判決（令和３年（ワ）第７１９３号，自保ジャーナル２１６６号２０頁，交通事故民事裁判例集５６巻５号３３７頁以下）は，事故による左肩鎖関節脱臼後の左肩機能障害を１２級６号と評価した。 同じ事案では，事故前から存在した右腱板断裂の悪化による右肩機能障害を１０級１０号としたため，左右それぞれの画像，既往症及び事故後経過を分けて検討している。 複数の肩病変がある事案では，「肩が痛い」という一括評価ではなく，患側，病変，発症時期及び機能制限の原因を対応させる必要がある。

【確認状況】判決全文を弁護士ドットコムLIBRARYで確認済みであり，裁判所ウェブサイト未掲載である。

４　厚生労働省公表の労災審査事例――時間的連続性を欠く症状

厚生労働省公表の労災審査事例には，左肩鎖関節亜脱臼と診断されたものの，事故当日のＸ線に肩鎖関節部の損傷がなく，負荷撮影でも不安定性が確認されず，右肩痛は事故から約２か月後に現れ，MRIでは軽度の退行変性のみであったなどとして，後発した症状と事故との因果関係を否定した例がある。 行政事例の結論を他の事案へ機械的に当てはめることはできないが，事故直後の症状部位，画像，初発時期及びその後の連続性が重視されることは明らかである。

【根拠・確認状況】厚生労働省「労災保険審査請求事案」公表資料。原本２頁を確認済みである。

第７　実務上の資料収集

１　早い段階で確保すべき資料

後遺障害申請又は訴訟を見据える場合，負担の小さい資料から早期に確保する。

  • ①事故当日から初期数週間の救急記録，診療録及び看護記録
  • ②初診時から症状固定時までの画像データと読影報告書
  • ③肩鎖関節部の腫脹，皮下出血，突出及び左右差を示す写真
  • ④診断名，Rockwood分類，圧痛，不安定性及び治療方針の記載
  • ⑤自動・他動を区別した継続的な肩関節可動域測定
  • ⑥事故前の肩症状，既往歴及び事故前画像

画像は紙の報告書だけでなくDICOMデータを取得し，診療録は対象期間と診療科を明示して請求する。

２　症状固定前に補うべき事項

症状固定前には，変形，機能障害及び疼痛のどの系列を主張するかを決め，足りない資料を補う。 変形については裸体時の外見所見と左右比較写真，機能障害については標準法による他動可動域と制限原因，疼痛については圧痛点・誘発動作・画像上の根拠を確認する。 治療中の測定値が大きく変動する場合は，単に最も小さい数値を採るのではなく，疼痛，固定期間，測定肢位，代償動作又は病態変化による説明を診療録に残す必要がある。

３　費用の大きい調査へ進む基準

急性期画像と症状固定時画像の解釈が対立する場合，既往病変と事故後病変を分ける必要がある場合，又は遠位鎖骨骨融解・腱板断裂など複数病変がある場合には，整形外科又は放射線科の専門的意見を検討する。 ただし，初診の遅れ，長期の治療空白又は症状部位の変更について合理的説明がなく，追加画像でも外傷性変化を確認できない場合は，高額な私的鑑定へ直ちに進む前に，因果関係立証の限界を評価すべきである。

第８　逸失利益の判断

１　等級と労働能力喪失率は同じではない

後遺障害等級が認定されても，民事損害賠償上の労働能力喪失率と喪失期間が自動的に決まるわけではない。 特に１２級５号の外見上の鎖骨変形は，等級上の障害であっても，職業上の具体的支障が乏しければ逸失利益が否定又は限定され得る。 一方，可動域制限，持続痛，不安定感，筋力・持久力低下又は頭上作業制限が職務内容に直接影響する場合は，実際の減収が直ちに現れなくても，職務上の不利益を具体的に検討する必要がある。

２　職業上の支障を具体化する

立証すべきなのは，等級名ではなく，事故前後で何ができなくなり，どのような配慮・代替・残業制限又は配置変更が生じたかである。 重量物運搬，頭上作業，反復挙上，片腕支持，長時間運転，器具操作，スポーツ指導又は介護動作など，肩に負担のかかる作業を頻度・重量・時間とともに記録する。 勤務先の業務内容資料，勤怠・賃金資料，上司又は同僚の説明，職務上の配慮記録及び復職後の作業変更を，診療録上の制限と対応させることが重要である。

第９　まとめ

肩鎖関節脱臼の後遺障害認定で最も重要なのは，Rockwood分類の数字ではなく，事故から症状固定までの証拠の連続性である。 まず，鎖骨変形１２級５号，肩関節機能障害８級６号・１０級１０号・１２級６号及び疼痛１２級１３号・１４級９号を分ける。 次に，事故態様，急性期の局所所見，左右比較を含む画像，治療経過，可動域の推移及び症状固定時所見を，それぞれの等級要件へ結び付ける。 変形と機能障害は一致せず，保存療法と手術療法の選択も等級を直接決めない。 裁判例が示すとおり，重い画像分類があっても機能障害が否定される場合がある一方，測定値に変動があっても疼痛と病態による合理的説明があれば認められる場合がある。

出典・参考資料

１　法令・行政資料・学会資料

２　裁判例

  • 大阪地裁令和元年９月４日判決（平成２９年（ワ）第６４１４号，自保ジャーナル２０５８号２４頁，交通事故民事裁判例集５２巻５号）
  • 東京地裁令和３年１０月１３日判決（平成３１年（ワ）第５２９０号ほか，交通事故民事裁判例集５４巻５号１８９頁以下）
  • 大阪地裁令和５年１０月２７日判決（令和３年（ワ）第７１９３号，自保ジャーナル２１６６号２０頁，交通事故民事裁判例集５６巻５号３３７頁以下）

以上３件は，判決全文を弁護士ドットコムLIBRARYで確認した。いずれも裁判所ウェブサイト未掲載である。

３　書籍

  • 榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断』（新日本法規，２０２６年）１８０頁，１８９頁～１９０頁，４０６頁～４３０頁
  • 加藤義治『医師と損保のためのわかりやすい交通事故外傷ガイドQ&A 整形外科編』（保険毎日新聞社，２０２４年）３８頁～４０頁
  • 『標準整形外科学』第１５版（医学書院，２０２３年）８１４頁～８１５頁
  • 『関節のMRI』第２版（メディカル・サイエンス・インターナショナル，２０２０年）３７３頁～３７８頁

４　医学論文