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第１ 大腿骨転子部骨折の等級は骨折名だけでは決まらない
１ 本記事の対象
大腿骨転子部骨折は，大腿骨頸部の付け根から大転子・小転子の周辺に生じる関節包外骨折である。交通事故後の後遺障害等級は「転子部骨折」という傷病名だけでは決まらず，症状固定時に残った障害を，①股関節の可動域制限，②疼痛等の神経症状，③下肢短縮，④大腿骨の変形，⑤偽関節，⑥人工骨頭又は人工関節等に分けて評価する必要がある。
実務上の中心は，股関節機能障害の１２級７号，痛みの１２級１３号又は１４級９号，下肢短縮の１３級８号である。ただし，骨折型，整復位，骨癒合，インプラントの位置，可動域，脚長差及び事故前の状態によって，該当する障害の経路は異なる。本記事は，法令，行政基準，整形外科資料及び医学論文を照合してAIが作成した一般的な説明であり，個別事案の等級又は医学的診断を示すものではない。
２ 股関節可動域の記事との役割分担
股関節の主要運動，参考運動，健側比較，他動値原則，代償動作及び可動域に関する裁判例の一般論は，股関節の可動域制限と後遺障害１２級７号――認定基準，測定方法，代償動作及び裁判例（AI作成）で詳しく整理している。
本記事では同じ一般論を繰り返さず，転子部骨折に特有の骨片の滑動，内反変形，近位大腿骨の短縮，外転筋力の低下，髄内釘・ラグスクリュー等による疼痛及び経時画像の読み方を中心に扱う。
第２ 骨折型と手術後に残り得る障害
１ 安定型，不安定型及び逆斜骨折
転子部骨折は一様ではない。AO Foundationの分類では，大きく，単純な二分骨折である３１A１，外側壁の支持性を失った多骨片骨折である３１A２，逆斜型等を含む３１A３に分けている。日本語の診断名と英語分類が常に一対一に対応するとは限らないため，診断書の名称だけでなく，事故直後の単純エックス線，ＣＴ及び手術記録で実際の骨折線と支持性を確認する必要がある。
高齢者では骨粗鬆症を背景とした転倒等の低エネルギー外傷が多いのに対し，若年者の交通事故では高エネルギー外傷，多発骨片，転子下への骨折線の延長及び他部位損傷を伴うことがある。高齢者を中心とする治療研究の結果を若年交通外傷へそのまま当てはめず，個別画像と最終機能を優先すべきである。
２ 骨片の滑動，内反及び近位大腿骨の短縮
転子部骨折では，髄内釘又はスライディング・ヒップ・スクリュー等による内固定が行われることが多い。骨折部へ圧迫を加える滑動は骨癒合に役立つ一方，滑動が大きい場合には，骨折部の圧壊，内反変形，脚長の短縮及び大腿骨オフセットの減少を生じ得る。
大腿骨オフセットが減少すると，股関節外転筋の作用する腕の長さが短くなり，外転筋力低下，Trendelenburg徴候，跛行又は歩行効率低下につながり得る。ただし，画像上の数mmの短縮，外転筋力の低下及び法的な１cm以上の下肢短縮は，それぞれ別の評価対象である。
３ インプラント関連痛，骨癒合不全及び再手術
骨片の滑動によってラグスクリュー又はブレードが外側へ相対的に突出すると，大転子周囲の軟部組織を刺激して，側臥位，歩行又は股関節運動時の疼痛を生じることがある。また，近位ネイルの突出，ネイル遠位端と大腿骨皮質との接触，cut-out，偽関節，変形癒合又は異所性骨化も，疼痛又は機能障害の原因となり得る。
もっとも，インプラントが残っていること自体は後遺障害ではなく，画像上の突出があっても無症状のことがある。痛みの部位，局所圧痛，誘発動作，経過，画像所見及び担当医の診断が対応しているかを確認し，抜釘を行わない理由又は抜釘後も残る症状も区別する必要がある。
第３ 問題となる後遺障害等級
１ 股関節機能障害８級７号・１０級１１号・１２級７号
自動車損害賠償保障法施行令別表第２は，一下肢の三大関節中の一関節について，用を廃したものを８級７号，機能に著しい障害を残すものを１０級１１号，機能に障害を残すものを１２級７号としている。国土交通省の自賠責保険金等支払基準は，等級認定を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うとしているため，具体的な可動域の評価には厚生労働省の基準を用いる。
厚生労働省の障害等級認定基準では，股関節の主要運動は①屈曲・伸展と②外転・内転の二組であり，それぞれの合計値を原則として健側と比較する。二組のいずれかが健側の４分の３以下なら１２級７号，２分の１以下なら１０級１１号が問題となり，用廃には二組の主要運動がいずれも全く動かないか，これに近い状態であることを要する。外旋・内旋は参考運動である。
可動域は原則として他動値を用いる。症状固定時の数値だけでなく，骨盤を固定した測定か，屈曲と伸展及び外転と内転を正しく合計したか，神経麻痺等のため自動値を用いる例外に当たるか，変形癒合又は拘縮等の医学的原因があるかを確認する。令和４年改訂の関節可動域表示ならびに測定法が示す股関節の参考可動域は，屈曲１２５度，伸展１５度，外転４５度，内転２０度，外旋４５度及び内旋４５度であるが，これらは正常値を断定する数値ではなく，等級判断は原則として健側比較で行う。
２ 疼痛の１２級１３号・１４級９号
股関節の可動域が等級基準に達しなくても，骨折部又は大転子周囲に疼痛が残る場合には，後遺障害区分上の神経症状として１２級１３号又は１４級９号が問題となる。１２級１３号では，インプラント突出，明瞭な変形癒合，偽関節，骨癒合不全その他の客観的所見により，症状の原因を医学的に証明できるかが中心となる。１４級９号では，他覚的所見が１２級の水準に達しない場合でも，事故態様，傷病，治療経過及び一貫した症状から医学的に説明できるかが問題となる。
したがって，単に「痛い」と記載するだけでも，画像上に金属が見えるだけでも足りない。疼痛部位を身体図に示し，側臥位，立ち上がり，荷重，階段又は股関節運動のどの場面で再現するか，局所圧痛が突出部と一致するか，症状が受傷時から一貫しているかを診療録と画像で対応させる必要がある。
３ 下肢短縮８級５号・１０級８号・１３級８号
自賠法施行令別表第２は，一下肢が５cm以上短縮したものを８級５号，３cm以上短縮したものを１０級８号，１cm以上短縮したものを１３級８号としている。厚生労働省の基準では，上前腸骨棘と内果下端との距離を測定し，健側と比較する。
転子部骨折では，骨折部の滑動量，頸体角又は大腿骨オフセットを画像上で測ることがあるが，これらは法的な下肢長測定そのものではない。骨盤傾斜，股関節拘縮又は測定肢位による見かけの脚長差を除き，同じ方法で再現できる１cm以上の差があるかを確認する必要がある。
４ 大腿骨変形１２級８号と偽関節７級１０号・８級９号
大腿骨は長管骨であり，所定の変形を残した場合には１２級８号が問題となる。厚生労働省の基準では，外部から分かる程度の変形，すなわち１５度以上の屈曲不正癒合のほか，大腿骨の骨端部のゆ合不全，骨端部のほとんどの欠損，骨端部を除く直径の３分の２以下への減少又は所定の回旋変形癒合等が対象となる。骨折部が良方向に短縮なく癒合して単に肥厚しただけでは，長管骨変形として扱われない。
厚生労働省の基準は，骨幹部又は骨幹端部を「骨幹部等」と定義している。大腿骨の骨幹部等にゆ合不全を残し，常に硬性補装具を必要とするものは７級１０号，それ以外の大腿骨骨幹部等のゆ合不全は８級９号が問題となる。他方，大腿骨の骨端部にゆ合不全を残すものは，長管骨変形として１２級８号の対象である。
したがって，転子部付近のゆ合不全については，骨折線の解剖学的位置と支持性への影響を確認しなければ等級を決められない。また，画像上の骨折線が一時的に残っていることと，骨片間のゆ合機転が止まって異常可動を示すゆ合不全とは同じではない。症状固定時の骨癒合状態，荷重時痛，異常可動性，硬性補装具の必要性，追加手術の予定及び担当医の診断を確認する必要がある。
５ 人工骨頭・人工関節と骨接合材料の区別
股関節に人工関節又は人工骨頭を挿入置換した場合には，厚生労働省の基準上，その可動域が健側の２分の１以下であれば関節の用廃として８級７号，それ以外であれば関節の著しい機能障害として１０級１１号が問題となる。人工骨頭等が入っているという事実だけで一律に８級となるわけではない。
これに対し，骨折を固定する髄内釘，ラグスクリュー，ブレード又はプレートは，人工関節・人工骨頭ではない。骨接合材料が残存しているだけで人工関節の等級を適用することはできず，その症例では可動域制限，疼痛，変形，短縮又はゆ合不全をそれぞれ検討する。
６ 複数の障害が残る場合
可動域制限，疼痛，短縮又は変形が同時に残っても，各等級が常に単純加算されるわけではない。同じ原因又は同じ機能低下を重複して評価していないか，別の障害系列に属するか，併合又は準用の対象となるかを個別に検討する必要がある。
後遺障害等級は労働能力喪失の評価でも重要な出発点になるが，等級だけから喪失率及び期間が機械的に決まるわけではない。歩行，立位，階段，しゃがみ動作，運転及び重量物取扱い等について，事故前後の職務内容と具体的支障を示す必要がある。
第４ 医学文献から分かる短縮とインプラント関連痛
１ 近位大腿骨の短縮と法的短縮障害は異なる
６０歳未満の転子部骨折３７例を対象とした研究では，コンプレッション・ヒップ・スクリューによる骨癒合後の大腿骨オフセット短縮は平均５・４５mmであった。同研究は，不安定型骨折では過度の圧迫により近位大腿骨短縮が生じ，外転筋の作用する腕の短縮及び脚長差につながり得ると説明している。
この知見は，画像上の短縮が歩行機能へ影響し得ることを示すが，自賠責１３級８号の１cmという法的閾値を変更するものではない。画像計測，外転筋力，歩容及び法定の下肢長測定を別々に行い，相互の関係を説明する必要がある。
２ インプラント関連痛には複数の原因がある
短い髄内釘で治療した転子部骨折１２２例の観察研究では，１２例に持続する大腿部痛があり，そのうち６例にブレードの外側皮質からの突出，２例にネイル遠位端と前方皮質の接触，４例に近位ネイルの突出が報告された。複数所見を併せ持つ例もあり，明らかな原因を特定できない疼痛例もあった。
この研究は，骨癒合後の疼痛についてインプラントのどの部分がどの組織を刺激しているかを検討する手掛かりになる。ただし，単施設の観察研究であり，突出があれば当然に１２級１３号になることを示すものではない。個別事件では，画像と症状部位の一致，担当医の診断及び他原因の除外が必要である。
第５ 症状固定までに確保する資料
１ 事故直後の画像と診療記録
事故直後には，救急搬送記録，初診カルテ，単純エックス線及び必要に応じたＣＴの原画像を確保する。画像診断報告書だけでなく，可能であればDICOMデータを取得し，骨折線，大転子・小転子骨片，外側壁，後内側支持，転子下への延長，頸体角及び他部位損傷を再評価できるようにする。
高齢者又は多発外傷例では，事故前の歩行能力，杖の使用，股関節痛，変形性股関節症，腰部脊柱管狭窄症，骨粗鬆症及び既往画像も確認する。事故前の状態を具体化する資料は，被害者側にとって事故による変化を示す資料となる一方，保険者側にとって既往症の寄与を検討する資料にもなる。
２ 手術記録と経時画像
手術記録から，骨折型，整復方法，使用した髄内釘・スクリュー・ブレード等の名称とサイズ，術直後の整復位及び荷重計画を確認する。その後の画像は，骨癒合の有無だけでなく，頸体角，内反，骨片の滑動，近位大腿骨の短縮，大腿骨オフセット，インプラント突出，cut-out及び異所性骨化の推移を同じ撮影方向で比較する。
抜釘を検討した場合には，予定時期，医学的適応，期待される効果，手術負担及び実施しなかった理由を診療録に残す。抜釘前の症状と抜釘後の症状を混同せず，症状固定時に現存する障害を評価する必要がある。
３ 症状固定時の機能と生活障害
症状固定時には，次の事項を確認する。
- ① 股関節の他動・自動可動域，測定日，測定者，肢位，骨盤固定，疼痛及び代償動作。
- ② 上前腸骨棘から内果下端までの左右下肢長と，測定方法の再現性。
- ③ 股関節外転筋力，Trendelenburg徴候，跛行，片脚立位，歩行速度，杖及び階段昇降。
- ④ 疼痛部位，局所圧痛，症状を誘発する動作，服薬及び治療開始時からの一貫性。
- ⑤ 職務又は家事について，立位時間，歩行距離，階段回数，運搬重量，運転時間及び代替方法。
後遺障害診断書の傷病名欄と一回の可動域値だけでは，障害の原因を十分に示せないことがある。事故直後の画像，手術，経時画像，症状固定時の局所所見及び生活障害を一つの時間軸で結び付けることが重要である。
第６ 認定を分ける対立軸
１ 骨癒合良好と残存障害
骨癒合が良好で，転位・変形がなく，患側と健側の他動可動域が同じであれば，股関節機能障害を否定する方向に働く。しかし，骨癒合は骨折線が治ったかという評価であり，インプラント関連痛，軟部組織障害，外転筋力低下又は拘縮の有無を当然に決めるものではない。
反対に，画像上の変形又は突出があっても，症状の部位及び機能障害と解剖学的に対応しなければ，画像だけで等級は決まらない。骨折又は治療後の形態から，具体的症状に至る医学的経路を示す必要がある。
２ 一回の可動域値と経時的整合性
症状固定時の可動域値は重要であるが，測定者，測定肢位，他動・自動の別，疼痛及び骨盤の代償動作によって数値が変わり得る。治療中の数値と大きく異なる場合には，手術，固定，拘縮，疼痛増悪又は測定方法の変更等の理由を診療録から説明する必要がある。
被害者側は低い数値だけを選ぶのではなく，変動理由を含む全経過を提示する方が信用性を確保しやすい。保険者側も一回の高い数値だけで否定せず，医学的原因と測定条件を確認すべきである。
３ 画像上の短縮と法定測定による脚長差
画像上のsliding又は大腿骨オフセット短縮は，外転筋力及び歩行へ影響し得る一方，自賠責の短縮障害は所定の下肢長差で判断される。画像上５mmの短縮を１３級８号と扱うことも，法定測定で１cm以上の差があるのに画像上の数値だけで否定することも適切でない。
４ 高齢，骨粗鬆症及び既往症
高齢，骨粗鬆症又はフレイルは，骨折しやすさ，治療方法，リハビリテーション及び事故後の歩行能力に影響し得る。しかし，骨折しやすさに寄与したことと，症状固定時の障害そのものが事故前から存在したことは同じではない。
事故前ADL，既往症の症状，事故直後の局所損傷及び事故後の変化を分けて評価する必要がある。事故後に杖歩行となった事実だけで１２級７号を推定することも，高齢であることだけで事故との因果関係を否定することもできない。
第７ 申請・異議申立てでの調査順序と停止基準
１ 初回申請では障害ごとに証拠を対応させる
被害者側から初回申請を行う場合，実際に残った障害を選別し，障害ごとに資料を対応させる。可動域制限には正しい方法による左右測定と原因画像，疼痛には症状部位と対応する画像・診察所見，短縮には所定の下肢長測定，変形には外見所見と正面・側面画像を用いる。
傷病名を多く列挙すること又は診療記録を無選別に提出することは，証明すべき分岐を明確にしない。等級の要件，証明する事実，対応資料及び反対方向の資料を一覧化する方が合理的である。
２ 低負担の資料収集を先に行う
最初に，既に作成されているカルテ，後遺障害診断書，画像DICOM，画像診断報告書，手術記録及びリハビリテーション記録を収集し，受傷から症状固定までを時系列化する。医療機関が通常保有する資料であるが，保存状況又は開示方法は医療機関ごとに異なるため，必要部分と対象期間を特定して請求する。
異議申立てでは，まず認定理由と既提出資料を読み，どの分岐で否定されたかを特定する。可動域が閾値に達しなかったのか，測定方法が採用されなかったのか，医学的原因又は症状の一貫性が不足したのかによって，補充すべき資料は異なる。
３ 追加検査又は医学意見へ進む条件
追加のＣＴ，ＭＲＩ，筋電図，専門医意見又は画像鑑定は，低負担の資料収集後も具体的争点が残り，その結果によって診断，因果関係又は等級判断が変わり得る場合に検討する。検査の医学的適応は医師が判断するものであり，等級申請だけを目的として身体的負担のある検査を当然に行うものではない。
既存画像と測定値から等級要件に達しないことが明らかである場合，追加資料を得ても結論が変わる合理的可能性が乏しい場合又は検査の医学的適応がない場合には，高負担の調査を深追いしない。別の障害経路又は損害賠償上の具体的支障の立証へ重点を移すかを検討する。
出典・参考資料
１ 法令・行政基準
- ① e-Gov法令検索「自動車損害賠償保障法施行令」別表第２。
- ② 金融庁・国土交通省「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」３頁（PDFビューア３頁）。
- ③ 厚生労働省「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）。
- ④ 日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会・日本足の外科学会「関節可動域表示ならびに測定法」（令和４年４月改訂。股関節の表及び測定法はPDFビューア９頁及び１３頁を確認）。
２ 整形外科資料
- ① AO Foundation Surgery Reference「Simple two-part pertrochanteric fractures」。
- ② AO Foundation Surgery Reference「Multifragmentary pertrochanteric fractures with incompetent lateral wall」。
- ③ AO Foundation Surgery Reference「Intertrochanteric fractures」。
- ④ 加藤義治『医師と損保のためのわかりやすい交通事故外傷ガイドQ&A整形外科編』（保険毎日新聞社，令和６年）９３頁～９６頁。
３ 医学文献
- ① PMC収載原著「６０歳未満の転子部骨折におけるコンプレッション・ヒップ・スクリュー術後の近位大腿骨短縮」（３７例を対象とした後ろ向き研究）。
- ② PMC収載原著「短い髄内釘を用いた転子部骨折後の大腿部痛及びインプラント周囲骨折」（１２２例を対象とした後ろ向き観察研究）。