交通事故による大腿骨頸部骨折の後遺障害等級――人工骨頭，股関節可動域及び下肢短縮（AI作成）

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第１　大腿骨頸部骨折の傷病名だけでは等級は決まらない

１　最初の分岐は人工骨頭・人工股関節の有無である

交通事故で大腿骨頸部骨折を負った場合，後遺障害等級は骨折名だけで決まらない。最初に，骨接合術によって骨頭を温存したのか，人工骨頭置換術又は人工股関節全置換術を受けたのかを確認し，その後に股関節の他動可動域，下肢短縮，長管骨変形及び疼痛を別々に評価する必要がある。

人工骨頭又は人工関節を挿入置換した股関節には専用の基準があり，可動域が健側の２分の１を超えていても原則として自賠責後遺障害１０級１１号となる。骨接合術又は保存療法で人工物を挿入していない場合は，画像上の骨折痕や手術歴だけでは足りず，器質的損傷によって説明できる可動域制限が等級の中心となる。

２　認定経路の全体像

症状固定時に確認する主な認定経路は，次のとおりである。同じ所見を機能障害，短縮障害及び疼痛へ重複して用いるのではなく，障害の部位，系列及び由来を分けて検討する。

第２　大腿骨頸部骨折に固有の医学的問題

１　関節包内骨折と不顕性骨折

大腿骨頸部骨折は関節包内に生じるため，骨折の転位と骨頭への血流障害が，偽関節及び大腿骨頭壊死の危険に関係する。受傷直後の単純エックス線写真で骨折線が明瞭でなくても，股関節痛又は荷重不能が続くときは不顕性骨折を除外できず，診療ガイドラインはMRIによる確認を重視している。

交通事故実務では，事故直後の症状と画像検査の時間的連続性が重要である。初診時画像が陰性であったという一点だけで事故との因果関係を否定せず，その後のMRI又はCTで骨折が明らかになった時期，事故後に荷重できたか，事故前に同じ股関節の症状があったかを診療録と画像で確認する必要がある。

２　骨接合術と人工物置換では残る問題が異なる

骨接合術は骨頭を温存できる一方，偽関節，固定破綻，頸部短縮及び遅発性の大腿骨頭壊死が問題となる。人工骨頭置換術又は人工股関節全置換術は骨癒合の成否という問題を回避できる反面，脱臼，感染，脚長差，ゆるみ及び将来の再置換という別の問題を生じ得る。

独立歩行が可能であった５０歳以上の転位型骨折１，４９５例を対象とする無作為化試験では，２４か月以内の再手術は人工股関節全置換術群７．９％，人工骨頭置換術群８．３％であり，脱臼又は不安定性はそれぞれ４．７％，２．４％であった。もっとも，これは集団平均による術式比較であり，個別被害者について将来再手術が必要となる確率又は時期を直接証明する数値ではない。

３　大腿骨頭壊死は遅れて現れることがある

骨接合後の大腿骨頭壊死は，骨癒合後に遅れて画像上明らかになることがある。２５０例の長期追跡研究では１６％に骨頭壊死が確認され，発現時期は受傷後１年から７年までに分布したが，発生率は年齢，骨折の転位，整復精度，固定法及び追跡期間によって変わる。

したがって，将来の骨頭壊死が医学上あり得ることと，症状固定時に後遺障害が存在することは別の命題である。現在の画像，疼痛，可動域及び骨癒合の状態を評価した上で，将来損害については個別の危険因子と専門医の見通しを別途立証しなければならない。

第３　現行の後遺障害等級

１　法令と認定基準の関係

自動車損害賠償保障法施行令別表第二は，股関節について，８級７号を「一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの」，１０級１１号を「一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの」，１２級７号を「一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの」と定めている。自賠責の支払基準は等級認定を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うものとしているため，具体的な可動域比と人工物の取扱いは厚生労働省の認定基準で確認する必要がある。

旧基準では人工関節又は人工骨頭の置換を現在より重い等級に位置付けていた時期がある。事故日，症状固定日及び適用基準日を確認せず，古い判決又は実務書の結論だけを現在の事案へ移してはならない。

２　人工骨頭・人工股関節を挿入置換した場合

現行基準では，人工関節又は人工骨頭を挿入置換し，その可動域が健側の可動域角度の２分の１以下に制限されている股関節は，用廃として８級７号となる。２分の１を超える場合は，人工物を挿入置換したこと自体により，著しい機能障害として１０級１１号となる。

この分岐では，手術記録，退院時要約，インプラントの製品情報及び術後画像によって，人工骨頭置換術か人工股関節全置換術かを確定する。その上で，８級７号に至るかを判断するため，症状固定時の主要運動を後記の方法で比較する。

３　骨接合術又は保存療法の場合

人工物を挿入していない股関節では，主要運動のいずれか一方が健側の２分の１以下であれば１０級１１号，４分の３以下であれば１２級７号となる。主要運動が基準をわずかに上回るときは，参考運動が所定の比率以下である場合に補充的な評価が可能であり，「わずかに」は原則５度，著しい機能障害について股関節の屈曲・伸展を判断する場面では１０度である。

もっとも，角度だけを機械的に当てはめることはできない。認定基準も，可動域制限の原因を無視した測定値は労働能力低下の判定資料にできないとしており，骨折後変形，偽関節，骨頭壊死，関節症変化，拘縮又は人工物が測定値を医学的に説明することが必要である。

４　疼痛，併合及び既存障害

可動域が機能障害の閾値に達しなくても，骨折部又は股関節の疼痛について１２級１３号又は１４級９号が問題となり得る。ただし，同じ器質的障害から通常生じる疼痛と機能障害を機械的に併合することはできず，別の神経損傷又は別部位の障害かを区別する必要がある。

事故前に同じ股関節の障害があった場合は，加重障害の処理と損害賠償上の既往寄与を分けて考える。既往の変形性股関節症又は骨粗鬆症があるというだけで事故による増悪を否定せず，事故前の症状，就労状態及び画像と，事故後の損傷及び機能低下との差を具体的に比較する。

第４　股関節可動域を証拠化する方法

１　主要運動と参考運動

股関節の主要運動は，①屈曲・伸展，②外転・内転であり，外旋・内旋は参考運動である。屈曲と伸展，外転と内転，外旋と内旋はそれぞれ合計し，主要運動の二組のうち一組でも所定の比率以下であれば足りる。

令和４年４月１日から適用される関節可動域表示・測定法の参考可動域は，次のとおりである。これは表示・測定のための参考値であり，健側を正常に測定できる事案では健側実測値が比較の基礎となる。

股関節の可動域制限と後遺障害１２級７号では，健側比の計算，参考運動による補充及び代償動作を詳しく扱っている。本記事では，これらの一般則を大腿骨頸部骨折後の画像及び術式へ接続する点に重点を置く。

２　他動測定と代償動作

可動域は他動運動による測定値を用いるのが原則である。他動測定が適切でない医学的事情がある場合に自動値を参考とするのであり，疼痛があるというだけで常に自動値へ切り替わるわけではない。

屈曲時には骨盤と脊柱を固定し，外転・内転時には骨盤の傾斜及び下肢の外旋を避ける必要がある。骨盤又は腰椎の動きが混入すると股関節自体の可動域が過大に見え，筋性防御，測定肢位又は測定者の違いによっては過小に見えるため，角度表だけでなく測定条件を記録する。

３　数値の再現性と画像所見を対応させる

後遺障害診断書には，他動・自動の別，患側・健側の各角度及び測定日を記載し，可能であれば理学療法記録に残る複数時点の値と照合する。同じ数値が長期間にわたり不自然に転記されている場合，治療経過や日常動作と著しく矛盾する場合，又は測定ごとの変動が閾値をまたぐ場合は，測定方法の再確認が必要である。

画像は，事故直後，術前，術後，骨癒合時及び症状固定時を時系列で並べる。DICOMデータと読影報告書を確保し，骨折の転位，整復位，固定破綻，偽関節，頸部短縮，骨頭壊死及び関節症変化のうち，どの所見がどの運動制限を説明するかを診療録と結び付ける。

４　健側を比較対象にできない場合

健側にも変形性股関節症，臼蓋形成不全，既往骨折又は人工関節がある場合，健側値を分母とすると障害の程度を過小又は過大に評価するおそれがある。両側に障害がある場合等は参考可動域との比較が用いられるため，反対側の画像，既往歴及び可動域も省略せず提出する。

比較方法の選択は，単なる計算問題ではない。健側が比較に適するかという医学的前提を先に確定し，その理由を診断書又は照会回答へ残すことが重要である。

第５　頸部短縮，下肢短縮及び回旋変形を区別する

１　医学上の頸部短縮は法定の下肢短縮と同じではない

骨接合後には骨折部が圧潰して大腿骨頸部が短くなり，跛行，外転筋力低下又は脚長差の一因となり得る。近年の９４例研究では５ミリメートル以上の頸部短縮が３５．１％にみられた一方，別の非高齢者コホートでは１０ミリメートルを超える短縮と５年後機能との有意な関連が確認されず，短縮量と生活機能の関係は一様でない。

さらに，画像上測る大腿骨頸部の短縮量は，自賠責の短縮障害で測る下肢全体の左右差と測定対象が異なる。頸部短縮が画像にあるだけで１３級８号になるのではなく，法定の方法で下肢全体が１センチメートル以上短縮していることを示す必要がある。

２　下肢短縮の等級と測定点

自賠責の短縮障害は，５センチメートル以上が８級５号，３センチメートル以上が１０級８号，１センチメートル以上が１３級８号である。測定は，上前腸骨棘と下腿内果下端との距離の左右差によるため，画像上の頸部長だけでなく，診察時の法定測定値を後遺障害診断書へ記載する。

機能的脚長差は，骨盤傾斜，股関節拘縮又は脊柱変形でも生じ得る。立位全下肢画像，骨盤の水平性，補高の処方及び歩容を合わせて確認し，骨性の短縮と姿勢による見かけの差を分ける必要がある。

３　長管骨の回旋変形

大腿骨の長管骨変形として１２級８号が問題となる場合，現行認定基準は，外旋４５度以上又は内旋３０度以上の回旋変形癒合を具体的に掲げている。外旋変形では股関節内旋が０度を超えて動かないこと，内旋変形では外旋が１５度を超えて動かないことに加え，エックス線写真等による明らかな回旋変形癒合を確認する。

大腿骨頸部骨折の圧潰又は軽度の変形が直ちにこの要件を満たすわけではない。画像，回旋可動域及び歩行時の足部進行角を対応させ，機能障害との重複評価にも注意する。

第６　症状固定，将来悪化及び損害賠償

１　症状固定は治療経過に即して判断する

骨接合後に骨癒合が得られ，可動域及び疼痛が安定した時点では，残存する機能障害等を評価できる。他方，骨癒合前，固定破綻が疑われる時期，又は骨頭壊死に対する追加手術の方針が具体化している時期は，症状固定の判断を急ぐと，治療中の一時的制限を後遺障害と取り違えるおそれがある。

人工骨頭又は人工股関節への置換後は，術後リハビリテーションで可動域と歩行能力が変化する。術式名だけで固定時期を決めず，創部，感染，脱臼，荷重条件，筋力及び可動域の推移を確認する。

２　将来手術費は統計上の可能性だけでは足りない

大腿骨頭壊死，人工物のゆるみ又は摩耗により，将来に人工股関節置換又は再置換が必要となる場合がある。しかし，一般的な発生率又は人工物の耐用年数だけでは，個別事案における将来治療費の相当因果関係と金額は確定しない。

将来手術費を請求する場合は，①現在の画像所見，②再手術の医学的適応と具体的蓋然性，③予想時期，④予定術式，⑤費用見積り，⑥入通院期間，⑦公的給付の扱いを専門医の意見と資料で示す。蓋然性がまだ十分でない場合は，将来悪化を現在の等級へ上乗せするのではなく，示談の清算条項で将来の骨頭壊死又は再置換をどう扱うかを検討する。

３　労働能力喪失は職務への具体的影響で個別化する

等級別の労働能力喪失率は損害算定の重要な出発点であるが，同じ１０級１１号でも，長時間の立位，重量物運搬，階段昇降又は車両乗降を伴う仕事と，座位中心の仕事では影響が異なる。現実の減収が直ちに生じていなくても，勤務配慮，担当変更，休憩増加，通勤方法の変更及び本人の努力を具体的に記録する。

杖，歩行器，靴の補高，入浴補助具又は住宅改修を求める場合は，医師又は理学療法士による必要性，購入履歴，単価及び耐用年数を揃える。損害額の一般的な枠組みは，医療関係者から見た大阪地裁の交通損害賠償の算定基準も参照されたい。

第７　裁判例が示す判断の分かれ目

１　奈良地裁葛城支部平成１８年１２月５日判決

奈良地裁葛城支部平成１８年１２月５日判決・平成１７年（ワ）第２３９号は，歩行者が後方から接近する自動車を避けようとして道路沿いの水路へ転落し，右大腿骨頸部骨折を負って人工骨頭置換術を受けた事案である。二つの医療機関における他動可動域を検討し，患側の主要運動が健側の２分の１以下には制限されていないとして，８級７号ではなく１０級１１号を認定した。

同判決は，労働能力喪失率を２７％，期間を１２年とし，人工骨頭置換後の日常生活上の支障と，将来に入替再手術が必要となることを考慮して後遺障害慰謝料を５５０万円とした。これは道路管理瑕疵をめぐる個別事案であり，損害額を他の事件へそのまま移せないが，人工骨頭の存在，複数回の他動可動域及び将来手術を別々の損害項目へ結び付けた点が参考となる。

２　最高裁平成２８年３月４日判決

最高裁平成２８年３月４日第二小法廷判決・平成２７年（受）第１３８４号は，８３歳で骨粗鬆症のある利用者が送迎車から降車した際，通常使用していた踏み台が使われず，着地時に右大腿骨頸部骨折を負った事案である。最高裁は，転倒，足をくじくこと又は想定外の強い衝撃等がなく，車両の運行が本来的に有する危険が顕在化したとはいえないとして，自動車保険特約の運行起因性を否定した。

もっとも，同判決は，踏み台の使用が安全な着地に必要であり，職員がこれを予見すべき状況であれば，施設に対する安全配慮義務違反に基づく請求等が問題となる余地を指摘した。傷病名と後遺障害が同じでも，事故との医学的因果関係，自動車保険の運行起因性及び介助者の注意義務は別の法律問題である。

３　股関節可動域に関する裁判例との接続

大腿骨頸部骨折後の等級を争う場合にも，他動値を原則とすること，器質的所見が可動域制限を説明すること，測定値が診療経過及び日常動作と整合することが判断の中心となる。股関節可動域に関する認定例及び否定例は，前記の股関節の可動域制限と後遺障害１２級７号で扱っている。

裁判例を参照するときは，認定された傷病名だけでなく，術式，人工物の有無，患側・健側の他動値，画像所見，既往障害及び症状固定後の経過を比較する必要がある。裁判所ウェブサイトには全ての判決が掲載されているわけではないため，検索で見つからないことは当該裁判例の不存在を意味しない。

第８　被害者側の資料収集と申請手順

１　最初に術式と画像の時系列を確定する

低負担で結論を大きく左右する資料から集める。具体的には，①救急搬送記録，②初診時の単純エックス線写真，CT及びMRI，③手術記録と退院時要約，④インプラント情報，⑤症状固定までのDICOM画像，⑥リハビリテーション記録，⑦後遺障害診断書である。

これらを事故日から症状固定日まで時系列で並べ，骨折の転位，術式，整復・固定の結果，骨癒合，短縮，骨頭壊死及び関節症変化を一枚の経過表へ落とす。ここで人工物置換の有無と現在の器質的原因が確定すれば，検討すべき等級経路を相当程度絞ることができる。

２　可動域と下肢短縮を別々に監査する

可動域については，①屈曲・伸展，②外転・内転，③外旋・内旋の患側・健側，他動・自動を整理し，各合計値と健側比を計算する。測定日，測定者，肢位，骨盤固定，疼痛及び終末感を確認し，診療録上の推移と矛盾があれば主治医への照会で補う。

短縮については，大腿骨頸部の画像上短縮と，上前腸骨棘・下腿内果下端間距離による下肢全体の短縮を別欄に記録する。補高，跛行，外転筋力及び骨盤傾斜も確認し，短縮障害，機能障害及び日常生活上の支障を混同しない。

３　専門的な意見を求める前に争点を限定する

主治医への照会又は専門医意見書は，何が判明すれば等級又は損害額が変わるかを特定してから依頼する。例えば，主要運動が閾値の直近にあり測定肢位が不明である場合，骨頭壊死の初期像が疑われる場合，又は将来の人工股関節置換の具体的蓋然性が争われる場合は，質問をその一点へ絞る。

反対に，人工物がなく，器質的所見が可動域制限を説明せず，経過中の可動域も良好である場合は，機能障害１２級７号の主張へ費用を投じ続ける合理性が乏しい。この場合は，疼痛の等級を裏付ける他覚所見があるかを検討し，追加資料で変わる見込みがなければ申立てを進めない判断も必要である。

本記事は，一般的な法制度及び医学的知見の説明を目的とするものである。個別事案の診断，治療又は法的結論を示すものではない。

第９　出典・参考資料

１　法令・行政資料

① 自動車損害賠償保障法施行令（昭和３０年政令第２８６号）別表第二

② 自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準（平成１３年金融庁・国土交通省告示第１号）９頁～１２頁

③ 厚生労働省「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）

④ 日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会「関節可動域表示ならびに測定法改訂について」日本リハビリテーション医学会誌５８巻１０号１１８８頁～１２００頁，２０２１年，PDF７頁

２　裁判例

① 奈良地裁葛城支部平成１８年１２月５日判決・平成１７年（ワ）第２３９号

② 最高裁平成２８年３月４日第二小法廷判決・平成２７年（受）第１３８４号

③ 裁判所「裁判例検索」

３　医学ガイドライン・実務書

① 日本整形外科学会・日本骨折治療学会監修『大腿骨頚部／転子部骨折診療ガイドライン 改訂第３版』（南江堂，２０２１年）６４頁，６８頁～７４頁，７９頁

② 榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断－傾向を踏まえた交通事故事件処理－』（新日本法規，２０２６年）４１６頁，４３７頁，４５５頁～４５７頁

４　医学文献

① HEALTH Investigators, Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture, New England Journal of Medicine, 2019, PMID 31557429. PubMed

② Haider T et al., Femoral shortening does not impair functional outcome after internal fixation of femoral neck fractures in non-geriatric patients, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2018. PMC

③ Lee DH et al., The Effects and Risk Factors of Femoral Neck Shortening after Internal Fixation of Femoral Neck Fractures, Clinics in Orthopedic Surgery, 2024. PMC

④ Konarski W et al., The Risk of Avascular Necrosis Following the Stabilization of Femoral Neck Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis, International Journal of Environmental Research and Public Health, 2022. PMC

⑤ Pei F et al., Osteonecrosis of femoral head in young patients with femoral neck fracture: a retrospective study of 250 patients followed for average of 7.5 years, Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2020. PMC