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交通事故による大腿骨頭無菌性壊死の後遺障害等級――因果関係，症状固定及び人工股関節置換（AI作成）

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第１　大腿骨頭壊死の後遺障害は四段階で判断する

１　病名だけでは後遺障害等級は決まらない

交通事故後の大腿骨頭壊死については，①大腿骨頭壊死が医学的に診断できるか，②その壊死が事故による外傷性のものか，③治療を続けても改善が期待しにくい症状固定の段階にあるか，④症状固定時にどの障害が残ったか，という四段階を分けて判断する必要がある。MRIで壊死像が確認されたことだけでは事故との因果関係は決まらず，事故との因果関係が認められても，病名だけで第８級，第１０級又は第１２級が選ばれるわけではない。

本記事は，交通事故後に「大腿骨頭無菌性壊死」又は「大腿骨頭壊死症」と診断された場合について，医学的な診断と事故起因性，自賠責保険の後遺障害等級，症状固定及び将来の人工股関節置換を整理するものである。法令，行政通達，公的診断基準及び医学文献を照合しながらAIを用いて作成した一般的な情報であり，特定の事案に対する法的助言ではない。

２　「無菌性」「特発性」「外傷性」は同じ分類ではない

「無菌性壊死」は感染を原因としない骨壊死を表す従来からの呼称であり，現在の医学文献では「大腿骨頭壊死」又はosteonecrosisという語が多く用いられる。これに対し「特発性大腿骨頭壊死症」は，原因を確定できない非外傷性の病態を対象とする公的な診断カテゴリーである。

難病情報センターの診断基準は，大腿骨頚部骨折及び外傷性股関節脱臼に合併する大腿骨頭壊死を特発性大腿骨頭壊死症から除外している。したがって，交通事故後の症例に同基準のMRI所見又は病期分類を参照することはできるが，「特発性」の診断基準を満たすことと事故による外傷性壊死であることは別の問題である。

第２　外傷性大腿骨頭壊死の機序，診断及び時間経過

１　事故直後の骨折又は脱臼が骨頭血行を損なう

大腿骨頭は，大腿骨頚部の周囲を通って骨頭へ入る血管から血流を受ける。大腿骨頚部骨折，股関節脱臼，大腿骨頭骨折又はこれらを伴う寛骨臼骨折によって血管が損傷すると，骨頭の一部が虚血となり，時間の経過後に骨壊死，軟骨下骨折，骨頭圧潰及び二次性変形性股関節症へ進むことがある。

事故直後に骨頭の形が保たれ，骨折が内固定術によって癒合しても，骨頭血行が回復したとは限らない。他方で，大腿骨転子部骨折のような関節包外骨折，単なる打撲又は同側股関節に外傷所見のない事故から大腿骨頭壊死が生じたとする場合には，どの損傷が血行障害を生じさせたのかを具体的に説明する必要がある。

２　単純Ｘ線が正常でも初期壊死を否定できない

公的診断基準は，①骨頭圧潰又はcrescent sign，②骨頭内の帯状硬化像，③骨シンチグラムのcold in hot像，④MRIの骨頭内帯状低信号域，⑤骨生検標本の骨壊死像という五項目を挙げ，二項目以上を満たすものを確定例としている。もっとも，これは特発性大腿骨頭壊死症の診断基準であり，外傷例では外傷機序及び受傷部位との対応を別に評価しなければならない。

病期Stage 1では単純Ｘ線に特異的異常がなくてもMRI等に異常があり，Stage 2では帯状硬化像があるが圧潰はなく，Stage 3では関節裂隙を保ったまま圧潰が生じ，Stage 4では明らかな関節症性変化が出現する。Stage 3Aは圧潰が３mm未満，Stage 3Bは３mm以上である。このため，事故直後又は骨折治療中の単純Ｘ線が正常であることだけを理由に，後日判明した壊死を直ちに事故外とすることはできない。

もっとも，MRIにも撮影時期，撮影方向，金属固定材料によるアーチファクト及び読影上の限界がある。初期MRIが陰性であったという事実の意味は，撮影日，撮影範囲，シーケンス，画像品質及びその後の画像変化を確認して初めて評価できる。

３　大腿骨頚部骨折後の壊死率と限界

大腿骨頚部骨折を内固定した症例に関する２０２２年の系統的レビュー・メタ解析は，５２論文，５９３０例を対象とし，壊死の統合発生率を転位骨折で２０．７％（９５％信頼区間１２．８％～２８．５％），非転位骨折で４．７％（同３．４％～６．０％）と報告した。Garden分類別ではIが１３．６％，IIが１２．２％，IIIが１７．０％，IVが３２．８％であったが，分類間の差には不確実性が残る。

同解析では，受傷から手術までの時間と壊死率との明確な相関は認められなかった。大部分が後ろ向き研究であり，年齢，骨折の転位，整復状態及び手術方法も一様ではないため，２０．７％等の集団値を特定の被害者の因果関係又は発生確率へそのまま置き換えることはできない。

４　股関節脱臼では早期整復が必要だが六時間は絶対的境界ではない

外傷性股関節脱臼について，５件の後ろ向きコホート研究，計２３６脱臼を統合したメタ解析は，受傷後６時間を超えて整復した群の骨頭壊死のオッズが６時間以内の群の５．００倍（９５％信頼区間１．３０～１９．２９）であったと報告した。別の系統的レビューも，後方脱臼を受傷後１２時間を超えて整復した場合のオッズ比を５．６２７と報告している。

これらは緊急整復の必要性を支持するが，無作為化研究ではなく，受傷エネルギー，骨折合併，血管損傷及び整復困難性による交絡がある。早期整復をしたから壊死が事故と無関係になるわけではなく，整復が遅れたという一事だけで医療行為が壊死の唯一の原因になるわけでもない。事故時の損傷と整復までの血流障害を連続した機序として評価する必要がある。

第３　事故と壊死との因果関係を立証する方法

１　強い事情と反対方向の事情を同じ時系列に置く

事故起因性は，一個の検査所見ではなく，外傷機序，左右，画像及び競合原因を時系列で総合して判断する。本記事では，主要な評価軸を次のように整理する。

評価軸事故起因性を支持する事情反対方向に働く事情
受傷部位同側の大腿骨頚部骨折，大腿骨頭骨折，股関節脱臼又は脱臼骨折股関節外の骨折だけで，骨頭血行を損なう説明がない
急性期所見股関節痛，荷重不能，脱臼方向，骨折転位，手術記録上の血行又は整復所見同側股関節の症状及び外傷所見が長期間みられない
画像の推移同じ骨頭に帯状低信号域，硬化像，軟骨下骨折及び圧潰が順次現れる早期及び反復MRIが明確に陰性で，後に別の型の壊死が現れる
左右の対応受傷側だけに壊死が生じる非受傷側が先に発症し，その後両側性となる
競合原因事故前画像が正常で，ステロイド投与歴等の有力な原因がないステロイド治療，大量飲酒，膠原病，移植歴等の有力な非外傷性要因がある

表の各事情は単独で結論を決めるものではない。例えば，初期MRIが陰性でも撮影時期が早ければ決定的でない一方，受傷一か月後及び二か月後の適切なMRIがいずれも陰性で，事故後かなり経過して反対側又は両側に壊死が現れた場合には，外傷性という説明は弱くなる。

２　公的な労働保険裁決が示す否定例

労働保険審査会平成２７年労第２００号裁決は，業務中の転倒後約８か月で右大腿骨頭壊死が判明した事案について，受傷一か月後及び二か月後のMRIに壊死又は前駆所見がなく，外傷性ではなく特発性と評価して業務起因性を否定した。労災保険の行政裁決であって交通事故訴訟の判決ではないが，受傷後に病名が付いたという時間的先後だけでは足りず，初期画像と医学的な発症時期が重要であることを示す資料となる。

反対に，事故直後から同側の頚部骨折又は脱臼が画像で確認され，治療後も同側骨頭に壊死像から圧潰へ一貫した変化が現れ，事故前画像に壊死がなく，有力な競合原因も見当たらない場合には，外傷性の説明は強くなる。立証の中心は病名欄ではなく，事故前，急性期，骨折治療中，壊死出現時及び症状固定時の画像と診療録をつなぐことである。

３　ステロイド，大量飲酒及び既往症は個別に評価する

厚生労働省「重篤副作用疾患別対応マニュアル　特発性大腿骨頭壊死症」は，副腎皮質ステロイド薬に関連する大腿骨頭壊死の危険，症状及びMRI診断を整理している。診療録にステロイドの薬剤名，投与量及び投与期間がある場合には，単に「既往症あり」と扱わず，事故前後の投与時期と壊死の左右・型を対応させる必要がある。

大量飲酒，膠原病，臓器移植，放射線照射及び減圧症等も競合原因になり得る。しかし，危険因子が一つ存在するだけで事故起因性が否定されるわけではない。反対に，事故後に見つかったというだけで競合原因を無視することもできず，事故外傷と非外傷性要因の寄与を分けて検討する必要がある。

第４　自賠責保険で問題となる後遺障害等級

１　人工物の有無と可動域で入口が分かれる

自動車損害賠償保障法施行令別表第二は，股関節を含む下肢の三大関節の機能障害を定める。自賠責保険の支払基準は，等級認定を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うとしているため，厚生労働省の障害等級認定基準及び関節可動域の評価・測定要領を併せて読む必要がある。

症状固定時の状態自賠責保険の等級判断の中心
股関節が強直し，主要運動がいずれも全く動かないかこれに近い第８級７号一関節の用を廃したもの
人工関節又は人工骨頭を挿入置換し，可動域が基準上２分の１以下第８級７号人工物と高度の可動域制限
人工関節又は人工骨頭を挿入置換し，上記に当たらない第１０級１１号人工物の存在自体が入口となる
人工物がなく，主要運動のいずれかが健側の２分の１以下第１０級１１号著しい機能障害
人工物がなく，主要運動のいずれかが健側の４分の３以下第１２級７号機能障害
可動域基準を満たさないが，疼痛が医学的に証明又は説明できる第１２級１３号又は第１４級９号局部の神経症状

大腿骨頭壊死という診断名は，この表のどの行にも直接対応しない。骨頭を温存したまま可動域が比較的保たれていれば，可動域の機能障害に該当しないことがあり，人工股関節置換によって疼痛と可動域が改善していても，人工物が存在するため第１０級１１号の入口になる。

２　股関節は主要運動が二組ある

股関節の主要運動は「屈曲・伸展」と「外転・内転」，参考運動は「外旋・内旋」である。同一面の運動は合計し，主要運動のいずれか一方が健側の２分の１以下又は４分の３以下であれば，それぞれ著しい機能障害又は機能障害として評価する。両側に障害がある場合等，健側との比較が適切でないときは参考可動域角度を用いる。

測定値は原則として他動運動による。自動値だけが小さい場合，疼痛，筋力低下，神経麻痺又は測定肢位のいずれが差を生じさせたのかを確認する必要がある。股関節の測定肢位，代償動作，参考運動及び閾値付近の扱いは，「股関節の可動域制限と後遺障害１２級７号」で詳しく整理している。

３　疼痛，脚長差及び変形は別の評価軸である

骨頭壊死後の疼痛が残っても，機能障害から通常生じる範囲の同一部位の痛みを重ねて別等級とするものではない。他方で，可動域の数値が第１２級７号に達しなくても，壊死，圧潰又は関節症性変化と痛みが対応すれば第１２級１３号が，画像による証明まで至らなくても治療経過から医学的に説明できれば第１４級９号が問題となる。

大腿骨の短縮，変形癒合又は偽関節が残る場合は，股関節の機能障害とは異なる系列の検討が必要となる。ただし，同一部位の障害が通常派生する関係にある場合と，独立した障害として併合できる場合とを区別しなければならず，病名又は等級候補を単純に足し合わせることはできない。

第５　症状固定と人工股関節置換の前後

１　症状固定は壊死の診断日ではない

症状固定は，MRIで初めて壊死像が現れた日でも，骨折が癒合した日でもない。保存療法，関節温存手術，人工骨頭又は人工股関節置換の適応，画像上の進行，疼痛，荷重能力及び可動域を踏まえ，医学上一般に認められた治療を続けても症状の改善が期待しにくい段階を個別に判断する。

外傷性大腿骨頭壊死は，骨折又は脱臼の治療後に画像上の壊死及び圧潰が遅れて現れることがあるため，骨折の骨癒合だけを見て早期に症状固定とするのは適切でない場合がある。他方で，将来悪化の抽象的な可能性だけを理由に無期限に治療期間を延ばすこともできず，主治医が予定する検査，治療変更の条件及び観察期間を具体化する必要がある。

２　置換術前と置換術後では評価の前提が変わる

壊死範囲が小さく非荷重部にある場合と，荷重部に広く及び圧潰が進行した場合とでは，治療選択も予後も異なる。若年者では骨頭温存手術が検討され，広範な壊死，進行した圧潰又は強い疼痛がある場合には人工関節置換が必要となることがある。したがって，「いずれ人工股関節になる可能性がある」という説明だけでは足りず，現在の病型・病期，直近画像の進行及び手術適応の判断を確認する必要がある。

置換術前に症状固定とする場合は，将来手術が単なる可能性にとどまるのか，時期を延期しているだけで相当程度具体化しているのかを区別する。置換術を行った場合は，手術前の可動域等級をそのまま維持するのではなく，人工物の存在と術後の可動域により第８級７号又は第１０級１１号を改めて評価する。

３　示談前に将来悪化と消滅時効を確認する

終局的な示談をした後に骨頭壊死，圧潰又は人工股関節置換が生じると，その損害が示談の対象に含まれていたかが争いになり得る。頚部骨折又は脱臼後に壊死の危険が医学的に具体化している場合には，直近MRI，今後の撮影計画，主治医が想定する手術条件及び将来損害の取扱いを確認し，必要に応じて後発障害を協議対象として残す条項を検討する。

民法７２４条は，不法行為による損害賠償請求権について被害者又は法定代理人が損害及び加害者を知った時から３年間，不法行為の時から２０年間という期間を定め，人の生命又は身体を害する不法行為では同法７２４条の２により前者が５年間となる。後発壊死では，いつ損害を知ったか，当初障害と後発障害が同じ損害か，事故日と改正法の経過措置がどう関係するかを個別に検討する必要がある。

第６　既往症，素因減額及び労働能力への影響

１　既往症の存在と減額の可否は別問題である

最高裁平成４年６月２５日判決（昭和６３年（オ）第１０９４号，民集４６巻４号４００頁）は，被害者の疾患と加害行為がともに損害発生の原因となった場合に，損害の公平な分担という見地から民法７２２条２項を類推適用できるとした。したがって，事故前から存在する疾患が壊死又は損害の拡大に具体的に寄与した場合には，素因減額が問題となり得る。

他方，最高裁平成８年１０月２９日判決（平成５年（オ）第８７５号，民集５０巻９号２４７４頁）は，疾患に当たらない身体的特徴について，特段の事情がない限り損害賠償額を定める際に斟酌できないとした。「壊死になりやすい体質」，年齢又は統計上の危険因子という抽象的説明だけではなく，事故前からどの疾患が存在し，その疾患がどの損害にどの程度寄与したかを具体化する必要がある。

２　等級と実際の労働能力喪失は一致しないことがある

人工股関節置換後に歩行が改善しても，重量物運搬，反復するしゃがみ込み，脚立作業，不整地歩行又は長時間立位を含む職務では具体的な制限が残り得る。反対に，座位中心の職務で配置転換が可能であり，減収又は業務制限が現れていない場合には，等級に対応する一般的な労働能力喪失率をそのまま採用すべきかが争われる。

立証すべきなのは等級名の反復ではなく，事故前後の担当業務，できなくなった動作，代替要員，配置転換，欠勤，労働時間，賃金及び昇進への影響である。人工関節の存在，脱臼を避けるための動作制限，将来の再置換可能性も，職種と結び付けて初めて損害評価の意味を持つ。

第７　被害者側の証拠収集と調査の優先順位

１　最初に画像と診療録の連続性を確保する

低負担で優先すべき資料は，①事故前に同じ股関節を撮影した画像，②救急搬送先の単純Ｘ線・CT・MRIのDICOMデータと読影報告書，③骨折又は脱臼の分類，整復時刻及び手術内容が分かる診療録・手術記録，④治療中及び壊死判明時の同一方向画像，⑤症状固定時の可動域測定表と後遺障害診断書，⑥投薬歴及び非外傷性危険因子が分かる診療録である。

医療機関が保有する画像及び診療録は，被害者側の手元に当然にそろっている資料ではない。まず本人による診療情報開示等の通常の方法で取得し，撮影日と施設名を保ったまま原データを保存する。画面を撮影した写真又は報告書の結論だけでは，左右，断面，シーケンス及び過去画像との比較ができないことがある。

２　一枚の時系列表で説明の切れ目を探す

取得資料は，事故日時，脱臼整復時刻，骨折固定術，荷重開始，股関節痛の推移，各画像の所見，壊死の初回指摘，圧潰の有無，手術提案及び可動域測定を一枚の表にする。その上で，①事故直後の損傷が骨頭血行を損なう型か，②壊死が同側か，③画像変化が医学的に連続するか，④競合原因がいつから存在するか，⑤症状固定時に人工物又は可動域基準のどちらで評価するかを確認する。

相手方からは，事故直後に壊死の診断がない，初期画像が陰性である，症状出現が遅い，ステロイド又は飲酒等の別原因がある，反対側にも壊死がある，測定値が診察ごとに変わる，手術で改善したため損害が小さい，という反論が想定される。被害者側は，各反論に対し，診断の潜伏期間，画像の撮影条件，同側外傷との対応，薬剤投与の時系列，他動可動域及び具体的な職務制限を資料で示す必要がある。

３　専門医意見へ進む条件と停止基準

画像の読影が分かれる場合，金属アーチファクトで通常MRIの評価が難しい場合，事故外傷とステロイド等の競合原因の寄与が結論を左右する場合，又は症状固定前後の画像から将来手術の蓋然性を評価する必要がある場合には，整形外科又は放射線科の専門医意見を検討する。意見依頼では，「事故が原因か」という抽象的質問ではなく，どの血管損傷が想定されるか，最初の異常はどの画像のどの部位か，非外傷性壊死の型と整合するか，何が判明すれば結論が変わるかを質問する。

もっとも，通常の画像・診療録を集めても同側股関節の外傷が確認できず，適切な時期の反復MRIが陰性で，非受傷側が先に発症し，又は強い競合原因があり，かつ可動域又は人工物の等級要件も満たさない場合には，高額な私的鑑定を追加しても結論が変わりにくい。反対に，明確な頚部骨折又は脱臼から同側壊死・圧潰へ連続しているのに，主要な争点が等級境界の測定だけである場合には，因果関係の包括鑑定より，適正肢位による可動域の再確認を優先する方が合理的である。

出典・参考資料

１　法令・行政資料

２　裁判例

３　書籍

  • ①福田国彦・杉本英治・上谷雅孝・江原茂編『関節のMRI 第２版』メディカル・サイエンス・インターナショナル，２０１３年，４９１頁～４９３頁
  • ②加藤義治『医師と損保のためのわかりやすい交通事故外傷ガイドQ&A整形外科編』保険毎日新聞社，２０２４年，８５頁～８９頁
  • ③土屋弘行ほか編『今日の整形外科治療指針 第７版』医学書院，２０１６年，７０８頁～７０９頁，７３２頁～７３３頁
  • ④一杉正仁・西山慶編著『交通外傷―メカニズムから診療まで』名古屋大学出版会，２０２０年，１８３頁～１８４頁

４　医学文献（英文）