◯山中弁護士への事件のご依頼・ご相談は「交通事故のお問い合わせ」から可能です。
第１ この記事の対象
月状骨脱臼及び月状骨周囲脱臼は，手根骨相互の配列が大きく崩れる高エネルギー外傷である。骨折，手根間靱帯損傷，正中神経障害及び長期固定後の拘縮が重なり得るが，傷病名又は手術歴だけで後遺障害等級が決まるわけではない。
後遺障害の立証では，事故時の損傷，診断・治療の経過，症状固定時の残存病変及び機能障害を時系列で結び付ける必要がある。本記事は，交通事故被害者の資料収集と自賠責保険の後遺障害等級認定を中心に解説する一般的情報であり，個別事案では手外科を扱う医師及び交通事故実務を扱う弁護士への相談が必要である。
手関節の可動域の測定方法，健側との比較及び境界値の詳しい計算は，手関節の可動域制限と後遺障害１２級６号で解説している。本記事では，月状骨脱臼及び月状骨周囲脱臼に固有の診断・画像・立証上の問題に重点を置く。
第２ 月状骨脱臼と月状骨周囲脱臼を区別する
１ 画像上の違い
月状骨は，橈骨遠位端と有頭骨の間にある近位手根列中央の骨である。側面単純Ｘ線像では，正常であれば橈骨，月状骨及び有頭骨が概ね一直線に並ぶ。
月状骨周囲脱臼では，月状骨が橈骨との位置関係を概ね保つ一方，有頭骨を含む他の手根骨が月状骨に対して，通常は背側へ外れる。これに対し，月状骨脱臼では月状骨自体が，典型的には掌側へ脱臼し，橈骨と月状骨との整列が失われる。
したがって，両者を同一の病態として扱うことはできない。整復後の画像だけでは事故時の配列異常が消えていることがあるため，救急搬送先で撮影された整復前の画像を確保することが重要である。
２ 受傷機転と合併損傷
典型的には，手を突いた状態で手関節に強い伸展，尺屈及び回外方向の力が加わり，舟状月状骨間靱帯側から月状三角骨間靱帯側へ損傷が進む。最終段階では月状骨自体が脱臼するという病態の連続性が，実験的研究で示されている。
骨折を伴わず靱帯を中心に破綻する型はlesser-arc injury，舟状骨，橈骨茎状突起その他の手根骨骨折を伴う型はgreater-arc injuryと呼ばれる。傷病名だけでなく，どの骨が折れ，どの靱帯が断裂し，どの関節面が損傷したかを特定しなければ，残存する可動域制限，荷重痛又は不安定性を説明できない。
月状骨の掌側脱臼や強い腫脹によって正中神経が圧迫されることもある。事故直後の母指から環指橈側までのしびれ，母指対立運動，二点識別及び手根管開放術の有無は，手関節の可動域とは別の神経障害の評価に関わる。
第３ 初診時の見逃しと画像検査
１ 初期診断名が捻挫でも画像を見直す
多施設研究では，月状骨周囲脱臼・骨折脱臼１６６例のうち４１例，すなわち約２５％が初診時に見逃されていた。別の臨床研究でも４４手中１０手，すなわち２２．７％が見逃され，その多くでは初期単純Ｘ線像に異常が写っていたと報告されている。
このため，救急外来で「捻挫」又は一部の骨折だけと診断されたことは，それだけで後日の月状骨周囲損傷を否定する根拠にならない。他方，見逃しが一定割合あるという一般論だけで事故との因果関係が認められるわけでもなく，事故直後の腫脹・疼痛，受傷機転，初診画像の再読影及び後の手術所見を対応させる必要がある。
受傷から一定期間内に専門医を受診しなければ一律に因果関係が否定されるという公開基準は確認できない。もっとも，整復遅延は治療を難しくし得るため，強い疼痛，変形，しびれ又は握れない状態が続くときは，賠償手続とは別に，速やかな医学的再評価を優先すべきである。
２ 単純Ｘ線とＣＴで確認する事項
正面単純Ｘ線像では，Gilulaの三つの弧の連続性，舟状月状骨間隙，月状骨の三角形化及び舟状骨のring signを確認する。舟状月状骨間隙３mm以上は解離を疑う所見であるが，撮影肢位，個人差及び健側との比較を要するため，その数値だけで外傷性損傷を確定することはできない。
側面像では，橈骨，月状骨及び有頭骨の軸が整列するかを確認する。月状骨脱臼に典型的な月状骨の掌側傾斜はspilled teacup signと呼ばれ，月状骨周囲脱臼では月状骨と橈骨の整列を残したまま有頭骨側が外れる。
ＣＴは，舟状骨，三角骨，橈骨茎状突起その他の小骨片，関節内骨折及び整復後の関節面を把握するのに有用である。もっとも，事故時の脱臼配列を再現するものではないため，整復前単純Ｘ線像と整復後ＣＴには異なる証拠価値がある。
３ ＭＲＩの陰性・陽性を単独で決め手にしない
舟状月状骨間靱帯損傷に関する２４研究・１９０２検査のメタ解析では，１．５Ｔ通常ＭＲＩの感度は４５．７％，３Ｔ通常ＭＲＩの感度は７５．７％，ＭＲ関節造影の感度は８２．１％であった。別の関節鏡対照研究では，通常ＭＲＩの感度は１９．２％，ＭＲ関節造影の感度は５７．７％であり，通常ＭＲＩが陰性というだけで靱帯損傷を除外できない。
反対に，ＭＲＩ上の高信号だけで，事故による症候性の完全断裂を確定することもできない。正常変異，加齢性変化，部分損傷及び撮像条件の影響があるため，事故前の症状，健側画像，損傷部位，手術又は関節鏡所見及び症状の連続性と照合する必要がある。
関節鏡は靱帯損傷の確認に有力であるが，侵襲を伴う医療行為である。後遺障害申請だけを目的に当然に実施するものではなく，治療上の必要性，結果が治療方針を変えるか及び他の低侵襲検査で足りるかを主治医と検討すべきである。
４ 動的不安定性は負荷時に評価する
安静時の単純Ｘ線像で配列が保たれていても，握る，手を突く又は手関節に荷重をかける場面で舟状月状骨間が開大することがある。静的画像と安静時可動域だけでは，この動的不安定性を捉え切れない。
医学的必要性がある場合には，左右比較のストレス撮影，clenched-fist view又は動態透視が検討される。動揺関節の立証手段としてのストレスレントゲン撮影も参照されたいが，撮影法の選択は対象部位と疑われる病態に応じて医師が判断すべきである。
第４ 後遺障害等級の判定
１ 手関節の可動域制限
自動車損害賠償保障法施行令別表第二では，手関節の機能障害について，完全強直等の「用を廃したもの」が８級６号，「機能に著しい障害を残すもの」が１０級１０号，「機能に障害を残すもの」が１２級６号とされる。
自賠責の等級認定は，原則として労災の障害等級認定基準に準じて行われる。手関節の主要運動は屈曲と伸展であり，患側の両方向の合計が健側の２分の１以下であれば１０級１０号，４分の３以下であれば１２級６号が問題となる。
測定は原則として他動運動で行い，角度は原則５度刻みで記録する。数量基準を満たしても，事故による器質的損傷，関節不適合，残存不安定性，関節症又は拘縮によって制限を医学的に説明できることが必要である。
２ 疼痛及び神経症状
可動域の数量基準を満たさない場合でも，外傷後関節症，靱帯損傷又は神経損傷に対応する持続性疼痛・しびれについて，１２級１３号の「局部に頑固な神経症状を残すもの」又は１４級９号の「局部に神経症状を残すもの」が問題となり得る。
しかし，画像上の軽度変化又は疼痛の訴えだけで等級が決まるわけではない。事故直後から症状固定までの症状経過，圧痛部位，疼痛誘発動作，筋力・知覚所見，神経伝導検査及び画像所見の整合性を検討する必要がある。
正中神経障害，複合性局所疼痛症候群又は手指機能障害がある場合には，手関節の可動域障害とは異なる認定基準が問題となる。診断名を一つにまとめず，残存する各機能障害を分けて記録することが重要である。
３ 動揺関節としての評価
労災の障害等級認定基準は，上肢の動揺関節について，常時硬性補装具を必要とするものを１０級，時々硬性補装具を必要とするものを１２級として扱う。習慣性脱臼は，先天性のものを除き，１２級の対象とされる。
もっとも，舟状月状骨間の動的不安定性が当然にこの基準へ該当するという，自賠責の月状骨周囲損傷に特化した公開運用資料は確認できない。適用を主張する場合には，負荷時に再現する配列破綻，硬性装具の処方・使用実態，作業制限及び主治医の医学的意見を具体化する必要がある。
４ 事故との因果関係
後日撮影したＭＲＩに靱帯異常があることと，その異常が交通事故で生じたことは別の問題である。最も有力な資料は，整復前の初診画像，事故直後の診療録，手術記録，事故と整合する骨折・靱帯損傷の分布及びその後の一貫した症状経過である。
遅れて診断された事案では，初診時画像をＤＩＣＯＭ形式で取り寄せ，後の診断を知った上で再読影する。事故後に別の転倒等があったか，事故前に同じ手関節の治療歴や症状があったかも確認し，事故による新規損傷，既存変化の増悪及び無関係な変化を区別する。
第５ 治療と症状固定
１ 治療選択と等級評価を分ける
月状骨脱臼・月状骨周囲脱臼では，早期の正確な診断，整復及び損傷した骨・靱帯に応じた治療が重要である。手術を受けたから低い等級になり，手術を受けなければ高い等級になるという関係はない。
治療は，回復可能性，合併症及び患者の全身状態を踏まえて医学的利益のために選択すべきである。補償上の等級を上げる目的で必要な治療を避けることは，機能予後を悪化させる危険があるだけでなく，損害拡大防止の観点からも不適切である。
他方，適切な手術を受けても，可動域制限，握力低下，荷重痛，不安定性又は外傷後関節症が残ることはある。等級認定では，治療方法の名称ではなく，症状固定時に残った障害を客観資料で評価する。
２ 症状固定前に回復余地を確認する
靱帯修復後の鋼線固定では，抜去まで一般に８週～１２週を要するとの整形外科治療書の記載があり，その後のリハビリテーションにも時間を要する。抜釘前又は拘縮の改善余地が大きい時点の可動域は，最終的な後遺障害を示す数値とは限らない。
症状固定は，単に事故から一定期間が経過したという理由だけで決めるものではない。骨癒合，靱帯修復部の安定性，抜釘後の可動域推移，リハビリテーションの効果及び追加治療の利益・負担を踏まえ，主治医が医学的に判断する。
第６ 被害者側が確保すべき資料
１ 事故直後の資料
事故状況について，衝突方向，乗車姿勢，手を突いたか，ハンドルを握っていたか及び受傷直後の手関節変形・しびれを記録する。救急隊記録，実況見分関係資料，事故車両・ヘルメット等の写真は，受傷機転を検討する資料となる。
医療機関からは，初診診療録，紹介状，単純Ｘ線及びＣＴのＤＩＣＯＭデータ，放射線読影報告書を取り寄せる。整復前後の画像を混同せず，撮影日時と整復日時が分かる形で保存する。
２ 治療中の資料
手術記録，術中写真，関節鏡所見，骨折部位，損傷靱帯，固定材料及び整復状態を確認する。退院後は，固定期間，鋼線・スクリューの抜去日，リハビリテーションの内容並びに可動域・握力の推移を時系列表にする。
正中神経症状があれば，知覚領域，筋力，筋萎縮，手根管開放の有無及び神経伝導検査を記録する。疼痛については，安静時痛と荷重痛を区別し，どの動作でどの部位に再現するかを診療録に残す。
３ 症状固定前後の資料
後遺障害診断書には，左右の屈曲・伸展，橈屈・尺屈及び必要に応じて前腕回内・回外を，同一条件で測定して記載する。他動値と自動値を区別し，他動測定ができないときは，その医学的理由，終末感及び疼痛誘発部位を明らかにする。
最新の単純Ｘ線像では，手根骨配列，舟状月状骨間隙，舟状月状骨角，橈骨月状骨角，関節裂隙及び外傷後関節症を確認する。必要に応じてＣＴ，ＭＲＩ，ＭＲ関節造影，ストレス撮影，動態透視又は神経伝導検査を追加するが，各検査で何を明らかにするかを先に定める。
診断書の傷病名欄だけでなく，残存する器質的病変が，なぜ可動域制限，荷重痛，不安定性又はしびれを生じさせるのかについて，主治医の医学的説明を求める。装具を使う場合には，軟性か硬性か，常時か時々か及び具体的な使用場面を記載する。
４ 低負担の確認から段階的に進める
まず既存の診療録とＤＩＣＯＭを回収し，撮影時点と整復時点を整理する。次に，手外科又は放射線画像を扱う医師へ再読影を依頼し，既存資料で答えられない具体的な疑問を特定してから追加検査を検討する。
追加検査は，結果が診断又は治療方針を変えるか，後遺障害との医学的関連を明らかにするかという目的で選ぶ。受傷機転，症状の連続性及び画像所見が一致せず，追加検査をしても結論が変わらないと見込まれるときは，侵襲又は被曝を伴う検査を立証目的だけで重ねるべきではない。
第７ 想定される反論と立証の分岐
１ 初診時に脱臼と診断されていないとの反論
初診時診断名だけに依拠するのではなく，整復前画像に既に存在した配列異常，事故直後からの腫脹・疼痛及び後の手術所見を示す。初期画像に異常がない場合は，事故後の別外傷，撮影範囲・肢位及び後発変化の可能性を検討し，医学的に説明できない部分を隠さないことが重要である。
再読影によっても事故直後の画像に異常がなく，症状の記録も途切れ，後発外傷がある場合には，事故との因果関係は弱くなる。見逃しに関する一般的な統計は，個別画像と診療経過の欠落を埋める代替証拠ではない。
２ ＭＲＩ所見は加齢性変化であるとの反論
ＭＲＩ高信号だけで外傷性断裂を主張せず，損傷部位と受傷機転，健側所見，事故前の無症状性，事故直後の症状及び手術所見を組み合わせる。反対に，通常ＭＲＩが陰性でも損傷を除外できないことは前記診断精度から明らかであり，動的不安定性が疑われるときは負荷時評価の必要性を検討する。
左右を同じ撮像条件で比較できる場合には，単なる信号変化だけでなく，靱帯の連続性，手根骨配列及び負荷時の変化を検討する。加齢性変化が併存しても事故による増悪が問題となり得るため，新規損傷か既存変化の増悪かを分けて医師の意見を求める。
３ 可動域が測定ごとに違うとの反論
測定者，肢位，疼痛，代償運動及び他動・自動の別によって数値は変わり得る。経時的な測定表を作り，症状固定前後の複数回測定，健側との同条件比較，終末感及び画像上の器質的原因を示すことで，偶然の境界値だけに依存しない立証にする。
１０級又は１２級の境界に近い事案ほど，一回の有利な測定値だけを抜き出さないことが重要である。測定条件を統一した複数回の値と診療録上の推移を示し，改善余地が残るのか，器質的制限が固定しているのかを区別する。
第８ 公開一次資料で確認できる認定例
労働保険審査会平成２７年労第８０号裁決は，約５ｍ～６ｍの墜落により右舟状骨骨折及び右月状骨周囲脱臼を受傷した事案で，右手関節の機能障害を１２級６号と評価した。右手関節痛は同一部位に派生する関係にあるとして，上位の一障害で評価されている。
この裁決は，交通事故又は自賠責保険の事案ではなく，労災保険の行政裁決である。そのため自賠責の結論を直接拘束しないが，傷病名だけでなく，手関節機能と同一部位の疼痛との関係を個別に評価する公開一次資料として参考になる。
裁判所ウェブサイトで，月状骨脱臼，月状骨周囲脱臼，舟状月状骨間靱帯及び表記揺れを検索した限り，本傷病の自賠責後遺障害等級を正面から判断した掲載判決は確認できなかった。裁判所ウェブサイトで確認できないことは裁判例が存在しないことを意味せず，裁判所ＨＰ未掲載の判決又は非公表の示談・認定例は，本記事の根拠に採用していない。
第９ 出典・参考資料
１ 法令・行政資料
①e-Gov法令検索「自動車損害賠償保障法施行令」別表第二。
②国土交通省・金融庁「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」３頁（PDF閲覧ソフト上３頁）。
③厚生労働省「障害等級認定基準の一部改正について」平成１６年６月４日基発第0604002号。
④厚生労働省「関節可動域表示ならびに測定法」平成１６年６月４日基発第0604003号関係。
２ 医学論文
①Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK, “Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability,” Journal of Hand Surgery American Volume, 1980;5(3):226-241, PMID 7400560。
②Herzberg G, et al., “Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study,” Journal of Hand Surgery American Volume, 1993;18(5):768-779, PMID 8228045。
③Çolak I, et al., “Lack of experience is a significant factor in the missed diagnosis of perilunate fracture dislocation or isolated dislocation,” Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 2018;52(1):32-36, PMC6136336。
④Hafezi-Nejad N, et al., “Scapholunate Interosseous Ligament Tears: Diagnostic Performance of 1.5 T, 3 T MRI, and MR Arthrography—A Systematic Review and Meta-analysis,” Academic Radiology, 2016;23(9):1091-1103, PMID 27426979。
⑤Kader N, et al., “Evaluating Accuracy of Plain Magnetic Resonance Imaging or Arthrogram versus Wrist Arthroscopy in the Diagnosis of Scapholunate Interosseous Ligament Injury,” Journal of Hand and Microsurgery, 2022;14(4):298-303, PMC9666071。
⑥Dietrich TJ, et al., “Interdisciplinary consensus statements on imaging of scapholunate joint instability,” European Radiology, 2021;31(12):9446-9458, PMC8589813。
３ 医学書籍
①井樋栄二・津村弘編『標準整形外科学 第１５版』医学書院，令和５年，８１０頁～８１１頁（電子版閲覧ソフト上８２８頁～８２９頁）。
②井樋栄二ほか編『標準整形外科学 第１３版』医学書院，平成２９年，４６８頁・４８３頁（PDF閲覧ソフト上４８３頁・４９８頁）。
③土屋弘行ほか編『今日の整形外科治療指針 第８版』医学書院，令和３年，４８２頁～４８４頁。
④『整形画像 読影道場』医学書院，令和元年，４９頁～５０頁。
⑤Helmsほか『関節のＭＲＩ 第２版』メディカル・サイエンス・インターナショナル，令和７年，４５５頁～４６０頁（PDF閲覧ソフト上４６９頁～４７４頁）。