外傷性変形性足関節症の後遺障害等級――交通事故との因果関係，可動域及び症状固定後の進行（AI作成）

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第１　外傷性変形性足関節症の等級認定で最初に押さえること

１　病名だけでは後遺障害等級が決まらないこと

外傷性変形性足関節症とは，骨折，脱臼，軟骨損傷又は靱帯損傷等の外傷を契機として，足関節の関節軟骨，関節面及び骨の変性が進んだ状態である。もっとも，自賠責保険の後遺障害等級は病名に付与されるものではなく，症状固定時に残った足関節の可動域制限又は疼痛を，等級ごとの要件へ当てはめて決まる。

実務では，①現在の足関節症が医学的に確認できるか，②その足関節症が本件事故の外傷から生じたか，③症状固定時にどの程度の可動域制限又は疼痛が残ったか，④その残存障害が自賠責の数値基準その他の要件を満たすか，という四つの問題を順番に検討する必要がある。さらに，症状固定後に変形が進行した場合は，当初の事故との因果関係，医学的な増悪及び再治療による改善可能性を別に検討することになる。

２　本記事が扱う足関節の範囲

後遺障害認定でいう足関節は，脛骨及び腓骨と距骨とで構成される距腿関節を指す。距骨下関節，ショパール関節又はリスフラン関節の障害は，解剖学的にも等級表上も足関節の機能障害と同一ではないため，画像に変化がある関節と可動域を測った関節とを一致させなければならない。

足関節の背屈・底屈の測定方法，健側比較，代償動作及び関連裁判例の一般論は，足関節の可動域制限と後遺障害１２級７号で詳しく扱っている。本記事はその内容を繰り返さず，外傷後に関節症が生じる機序，事故との因果関係，症状固定後の進行及び立証資料を中心に扱う。

３　結論を左右するのは一枚の画像ではなく時系列であること

外傷性変形性足関節症の立証で最も重要なのは，受傷直後から症状固定時又は増悪時までの画像と診療経過を，同じ時間軸に並べることである。受傷直後の関節内骨折，整復後の関節面の段差，骨癒合後の荷重軸，関節裂隙の狭小化，骨硬化及び骨棘が連続していれば，事故と後発変形を結ぶ説明は強くなる。

反対に，症状固定時又は数年後の画像一枚だけでは，変形の存在を示せても，いつ，どの機序で生じたかまでは確定できない。事故前画像，既往歴，受傷直後画像及び経時画像を欠いたまま「外傷性」という病名だけを示しても，事故前変性，自然経過又は別の外傷によるとの反論が残る。

第２　外傷後に足関節症が生じる機序と医学的知見

１　関節内骨折，変形治癒及び不安定性

関節内骨折では，受傷時に関節軟骨が損傷するほか，整復後にも関節面の段差又は傾きが残れば，荷重が狭い範囲へ集中する。足関節果部骨折，脛骨天蓋骨折，距骨骨折及び脱臼骨折では，関節面の適合性，距骨の位置，脛腓間の安定性及び下肢荷重軸を分けて確認する必要がある。

骨折が癒合していても，変形治癒，距骨の傾斜，靱帯不安定性又は関節包拘縮が残れば，荷重時の機械的条件は正常に戻らない。距骨の骨軟骨損傷，血流障害後の骨壊死，感染後の関節破壊又は反復する捻挫も，外傷後関節症へ至る別の経路となり得る。

２　「足関節症の多くが外傷後」という統計の射程

末期の症候性足関節症で手術を受けた４０６足を検討した研究では，３１８足，７８％が外傷後に分類されていた。その内訳には足関節果部骨折，靱帯損傷，脛骨天蓋骨折，脛骨骨幹部骨折及び距骨骨折等が含まれており，外傷が末期足関節症の重要な原因であることを示している。

もっとも，これは専門施設で手術対象となった末期例の原因構成であって，交通事故被害者一般における発症率ではない。また，「末期足関節症の７８％が外傷後であった」という集団統計から，特定の被害者の足関節症が特定の事故により生じたと直接推論することもできない。

３　骨折後の長期経過と危険因子

足関節果部骨折後を平均１７．９年追跡できた１０２例の研究では，進行した画像上の変形性関節症が３７例，３６．３％に，症候性の進行例が１９例，１８．６％に認められた。Weber C型骨折及び内果骨折が独立した危険因子とされたが，当初３７３例のうち追跡できたのは２７．３％であり，追跡不能による偏りを無視できない。

三果骨折１６９例を平均６．３年追跡した別の研究では，画像上の変形性関節症が４９例，３０％に認められ，後果の関節面段差が１ミリメートルを超えて残ることが危険因子であった。これらの研究は，初回外傷の形態，整復の質及び長期経過を確認すべきことを示すが，個別事案で将来必ず進行することや，特定時期に固定術が必要になることを予測する資料ではない。

４　画像検査ごとに分かることと分からないこと

単純Ｘ線画像は，関節裂隙，骨棘，骨硬化，骨嚢胞，距骨の傾斜，変形治癒及び荷重軸の評価に用いられる。可能であれば撮影日，左右，撮影方向及び荷重の有無をそろえて経時比較し，画像ファイルは画面写真ではなくＤＩＣＯＭデータで保存する必要がある。

ＣＴは，関節面の段差，骨欠損，骨癒合及び三次元的な骨形態の確認に適し，ＭＲＩは，軟骨，骨髄，骨軟骨損傷，骨壊死，靱帯及び腱等の評価に用いられる。ただし，検査法にはそれぞれ対象と限界があり，検査を追加すれば事故因果関係又は等級が自動的に証明されるわけではない。

第３　外傷性変形性足関節症で問題となる後遺障害等級

１　可動域制限と疼痛の主な候補

自動車損害賠償保障法施行令別表第二は，足関節の機能障害を第８級７号，第１０級１１号及び第１２級７号に，局部の神経症状を第１２級１３号及び第１４級９号に区分している。国土交通省及び金融庁の支払基準は，後遺障害等級を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて認定すると定めている。

この表は病名ごとの予定等級ではない。外傷性変形性足関節症が画像上明らかであっても，可動域が数値基準に達しなければ，機能障害ではなく疼痛の系列を検討することになる。

２　第１２級７号及び第１０級１１号の可動域計算

足関節の主要運動は背屈と底屈であり，同じ面の運動として両者の角度を合計する。原則として患側の他動値の合計を健側の他動値の合計と比較し，患側が健側の４分の３以下であれば第１２級７号，２分の１以下であれば第１０級１１号が候補となる。

例えば，健側が背屈２０度，底屈４５度で合計６５度，患側が背屈１０度，底屈３５度で合計４５度であれば，患側は健側の４分の３以下である。もっとも，参考可動域６５度は通常の健側実測値に代わる固定的な分母ではなく，健側にも障害がある場合等に用いられる。

足関節には，主要運動が閾値をわずかに上回るときに補助的に用いる参考運動が定められていない。そのため，境界事案では，５度刻みの一回の測定値だけに依存せず，測定肢位，他動・自動の区別，疼痛，代償動作及び反復測定の整合を確認する必要がある。

３　第８級７号と固定術・人工関節

厚生労働省の認定基準は，関節が強直したもの，完全弛緩性麻痺又はこれに近い状態にあるもの等を「関節の用を廃したもの」とする。「これに近い状態」は原則として健側可動域の１０％程度以下であり，関節可動域が１０度以下に制限されている場合は全て含むとされる。

足関節固定術により関節が動かなくなれば，機能の状態としては第８級７号が問題となる。ただし，固定術が行われた事実だけでは足りず，その手術及び固定後の障害が本件事故による傷害の治療又は残存障害に起因することを示さなければならない。人工関節を挿入置換した場合は，その可動域が健側の２分の１以下なら第８級７号，２分の１を超えるなら第１０級１１号となるのが認定基準上の区分である。

４　疼痛の第１２級１３号及び第１４級９号

可動域が機能障害の閾値に達しない場合でも，足関節痛が残れば第１２級１３号又は第１４級９号が問題となる。施行令の文言は，前者が「局部に頑固な神経症状を残すもの」，後者が「局部に神経症状を残すもの」であり，実務では画像，診察所見，受傷機序及び症状経過による医学的な裏付けの程度が重要となる。

同じ足関節の同じ損傷から可動域制限と疼痛が通常生じる場合，両者が当然に併合されるわけではない。他方，足関節とは別の部位である踵骨部の疼痛等が独立した障害に当たるかは，障害部位，原因及び等級系列を分けて検討する必要がある。

５　令和４年からの医学的測定法と行政基準の表現差

日本整形外科学会，日本リハビリテーション医学会及び日本足の外科学会が令和４年４月１日から用いる測定法は，足関節の運動を背屈・底屈と表記し，移動軸を足底面とする。これに対し，平成１６年の行政基準は屈曲・伸展と表記し，移動軸を第５中足骨としている。

この表現差があるからこそ，後遺障害診断書には実際に採用した測定法，肢位及び軸を残す必要がある。事後的に有利な方法だけを選ぶのではなく，同じ条件で患側と健側を測り，経時的な値を比較できる状態にすることが重要である。

第４　交通事故との因果関係を立証する方法

１　事故前状態，初回外傷及び後発変形を分けること

事故因果関係の検討は，事故前の足関節，事故直後の損傷及びその後の変形という三つの時点に分ける。事故前に足関節痛，捻挫，骨折，手術又は変形がなかったかを確認し，受傷直後の画像で関節内骨折，脱臼，骨軟骨損傷又は靱帯不安定性を特定する。

そのうえで，整復後の関節面，骨癒合，荷重軸，可動域及び画像上の変性を時系列に並べる。事故前から変形性足関節症があった場合は，事故による新たな障害又は増悪部分と，自然経過による部分を区別しなければならない。

２　最低限確保すべき資料

①事故前に通院歴がある場合は，診療録と過去画像を確保する。事故前画像がなければ，事故前の就労，運動，歩行及び治療歴を客観資料で補う。

②救急搬送先及び初診医の診療録，受傷直後のＸ線・ＣＴ・ＭＲＩ画像，読影報告書並びに骨折・脱臼の分類を確保する。画像は左右，撮影日及び撮影条件が分かるＤＩＣＯＭデータで保存する。

③整復記録，手術記録，術中画像，インプラント情報及び退院時指示を確保する。関節面の段差，距骨の整列，骨欠損及び靱帯損傷が手術でどのように確認・処置されたかを把握する。

④リハビリテーション記録，荷重開始時期，反復可動域，歩容，装具及び疼痛部位を時系列化する。症状固定時の後遺障害診断書だけでなく，治療途中の改善又は悪化の流れを確認する。

⑤症状固定前後の荷重画像，ＣＴ又はＭＲＩを，受傷直後及び術後画像と同じ方向で比較する。変形の進行を主張する場合は，単に「悪化した」と記載するのではなく，どの画像所見がいつ変わったかを特定する。

３　保険会社側から想定される反論

反論への対応は，資料を増やすこと自体ではなく，争われている因果の一箇所を埋めることを目的とする。既存画像で事故前変性が明らかである，複数回の可動域が閾値を大きく上回る，又は画像上の変化と症状部位が一致しないという場合は，高額な意見書を依頼する前に主張の範囲を見直す必要がある。

４　公表判決が示す画像と可動域の関係

神戸地方裁判所尼崎支部平成１４年１月３０日判決（平成１２年（ワ）第６３０号）は，右脛骨内果骨折後の足関節について，自賠責の第１０級１１号認定をそのまま採用しなかった。症状固定時に近いＸ線画像で関節面の不整が認められず，治療中には正常程度まで回復した可動域測定もあったためである。

もっとも，同判決は，骨折が関節内に及んで関節包を損傷し得ること，疼痛が継続したこと及び５回の可動域測定を総合し，第１２級７号相当を認めた。この判決は外傷性変形性足関節症そのものを認定した判決ではないが，画像一枚の異常の有無だけで機能障害を決めず，受傷構造，疼痛及び反復測定を合わせて評価した例として参考になる。

第５　症状固定後の進行，再手術及び再請求

１　症状固定と医学的な進行は別の問題であること

症状固定は，治療を続けても短期的な改善が見込みにくく，残存障害を評価する時点を画する概念である。外傷性変形性足関節症には長期に進行する例があるため，症状固定時の等級と，数年後の画像上の増悪又は手術の必要性は同じ結論にならない。

したがって，当初の後遺障害診断書には，現在の可動域と疼痛だけでなく，画像上の変形，関節面の状態，予想される進行及び将来治療を医学的に記載してもらうことが重要である。ただし，「進行する可能性がある」という一般論だけでは，個別被害者の将来手術，費用又は追加等級を確定できない。

２　事故との因果関係があっても再発が認められるとは限らないこと

労働保険審査会平成２６年労第１２３号裁決は，原傷病である左脛骨遠位部粉砕骨折と後発の左変形性足関節症との相当因果関係を認めた。それでも，治ゆ時と再発主張時のＸ線写真に変化がなく，症状の増悪及び治療効果を認められないとして，労災保険上の再発を否定した。

この裁決は労災保険の再発要件を扱ったものであり，自賠責又は民事損害賠償の結論を直接決めるものではない。しかし，事故との因果関係が認められることと，後日の増悪，治療必要性及び追加給付の要件を満たすことが別問題であることを明確に示している。

３　後日の固定術が事故による第８級になるとは限らないこと

労働保険審査会平成２７年労第６０５号裁決は，受傷前から左足関節の内側変形，脱臼及び変形性足関節症があった事案を扱った。症状固定後に基礎疾患の治療として足関節固定術が行われ，可動域が失われても，その機能障害を本件災害によるものとは評価せず，捻挫及び内側靱帯損傷による疼痛を第１４級９号とした。

この裁決も労災保険の判断であるが，固定術という重大な結果だけから事故による第８級を導けないことを示す。手術適応となった病変が事故由来か，事故前の変形がどの程度であったか，事故による新たな構造変化又は増悪を画像で説明できるかを先に検討しなければならない。

４　将来手術を見込む場合の資料

将来の固定術，骨切り術又は人工関節置換術を損害として検討する場合は，①手術を必要とする医学的理由，②実施の蓋然性，③予想時期，④術式，⑤入通院期間，⑥費用，⑦術後可動域と就労制限を主治医の診療記録又は意見に残す必要がある。単なる一般的可能性や患者本人の希望だけでは，将来治療費，休業損害又は追加等級の基礎として弱い。

示談時に将来の増悪を留保する条項を置く場合も，その条項だけで事故因果関係，増悪又は新たな等級が証明されるわけではない。示談の対象範囲，請求手続及び時効は事案によって異なるため，画像と医学的予測を確保したうえで，合意文言を個別に検討する必要がある。

第６　等級認定のための実務的な判断順序

１　第１段階――外傷と罹患関節を特定する

最初に，受傷直後画像と手術記録から，距腿関節に関節内骨折，脱臼，骨軟骨損傷又は靱帯不安定性があったかを確認する。リスフラン関節，ショパール関節又は距骨下関節の損傷だけである場合は，その障害を足関節第１２級７号へ直結させず，実際に損傷した関節と障害系列を再検討する。

この段階で本件事故による足関節の器質的損傷を示せなければ，外傷性変形性足関節症による機能障害の主張は弱い。もっとも，機能障害の立証が困難でも，捻挫又は靱帯損傷後の疼痛について第１２級１３号又は第１４級９号の検討余地が直ちになくなるわけではない。

２　第２段階――変形と事故を時系列で接続する

次に，整復前後，骨癒合期，症状固定時及び増悪時の画像を比較し，関節面の段差，距骨傾斜，荷重軸，関節裂隙及び骨棘等の変化を特定する。事故前変性がある場合は，事故による新規損傷又は増悪の部分を分け，全部を事故原因とする過大な主張を避ける。

画像上の変化が遅れて現れた場合は，受傷時損傷からその変化へ至る医学的機序と，症状の連続性が必要となる。単に事故後に病名が付いたという前後関係だけでは，相当因果関係の説明にならない。

３　第３段階――症状固定時の障害を測定する

事故因果関係を説明できた後に，症状固定時の他動背屈と他動底屈を左右同一条件で反復測定する。第１２級７号又は第１０級１１号の境界に近い場合は，一回の後遺障害診断書だけでなく，リハビリ記録，別日の測定及び画像上の器質的原因との整合を確認する。

機能障害の数値に達しない場合は，疼痛の部位，誘発動作，腫脹，不安定性，画像及び治療経過を整理して神経症状の等級を検討する。機能障害と疼痛を重複評価できると決めつけず，それぞれの原因と障害系列を明示する。

４　第４段階――費用をかける調査の必要性を絞る

既存の診療録，画像及び可動域表だけで因果関係又は等級基準を満たさないことが明らかな場合は，まず不足資料と争点を特定する。専門医意見，三次元ＣＴ解析又は詳細な就労評価は，その追加資料が因果関係又は等級の結論を実質的に変え得る場合に限定するのが合理的である。

反対に，受傷直後の関節内損傷，経時的変形及び反復可動域が一貫している場合は，資料を一つの時系列表に集約する価値が高い。診断名を繰り返すより，画像所見，医学的機序，事実経過及び法的基準を一段ずつ接続する方が，認定理由に対応した主張となる。

第７　申請前の確認事項

１　資料と測定のチェックリスト

①事故前の足関節治療歴，捻挫歴，骨折歴及び画像の有無を確認したか。

②受傷直後のＸ線及びＣＴをＤＩＣＯＭ形式で確保し，関節内骨折，脱臼，軟骨・骨軟骨損傷及び靱帯損傷を区別したか。

③整復後又は手術後の関節面，距骨の位置，荷重軸及び骨癒合を時系列で比較したか。

④症状固定時の背屈・底屈を，患側・健側，他動・自動及び測定肢位が分かる形で記録したか。

⑤一回の可動域値だけでなく，リハビリ記録を含む複数回の値と画像上の原因が整合しているか。

⑥疼痛を主張する場合，部位，誘発動作，腫脹，不安定性，画像及び治療経過を対応させたか。

⑦症状固定後の進行を問題にする場合，固定時と増悪時の同条件画像，症状の増悪及び治療効果の見込みを確保したか。

⑧将来手術を見込む場合，術式，実施確率，時期，費用，入通院期間及び術後機能について主治医の具体的見解があるか。

２　最終的な見通しの立て方

最も強い事案は，受傷直後の足関節内損傷，整復後に残った関節面又は荷重軸の問題，経時的な関節症性変化，症状固定時の反復可動域及び具体的な生活・就労支障が一つの時間軸で整合する事案である。反対に，症状固定時の診断書一通，非荷重画像一枚又は一般的な発症統計だけでは，事故因果関係と等級の双方を確定できない。

外傷性変形性足関節症の案件では，「何級か」という問いを急ぐ前に，どの関節が，どの外傷により，いつから，どの機序で変形し，症状固定時にどの機能を失ったかを確定する必要がある。その順序を守ることが，第８級，第１０級，第１２級又は第１４級のいずれを主張すべきかを正確に見極める近道となる。

第８　出典・参考資料

１　法令及び行政資料

①自動車損害賠償保障法施行令別表第二。【原本確認済】

②国土交通省・金融庁「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」。【原本確認済】

③厚生労働省・平成１６年６月４日基発第０６０４００３号「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準」及び別添「関節の機能障害の評価方法及び関節可動域の測定要領」。【原本確認済】

④労働保険審査会平成２６年労第１２３号裁決及び同平成２７年労第６０５号裁決。【裁決原本確認済】

⑤神戸地方裁判所尼崎支部平成１４年１月３０日判決，平成１２年（ワ）第６３０号。【判決原本確認済】

２　医学資料

①日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会・日本足の外科学会「関節可動域表示ならびに測定法改訂について（令和４年改訂）」『The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine』５８巻１０号１１８８頁～１２００頁。【原本確認済】

②Valderrabano V, et al. Etiology of Ankle Osteoarthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009;467:1800-1806. PMID 18830791. PMCID PMC2690733. DOI 10.1007/s11999-008-0543-6. 原著全文。【原著本文確認済】

③Lübbeke A, et al. Posttraumatic ankle osteoarthritis after malleolar fractures. International Orthopaedics. 2012;36:1403-1410. PMCID PMC3385887. DOI 10.1007/s00264-011-1472-7. 原著全文。【原著本文確認済】

④Verhage SM, et al. Persistent postoperative step-off of the posterior malleolus leads to higher incidence of post-traumatic osteoarthritis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2019;139:323-329. PMCID PMC6394475. DOI 10.1007/s00402-018-3056-0. 原著全文。【原著本文確認済】

⑤Eerdekens M, et al. Patients with ankle osteoarthritis do not compensate with the distal foot joints. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2021. PMCID PMC7899609. 原著全文。【原著本文確認済】

３　書籍及び本サイトの関連資料

①榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断―傾向を踏まえた交通事故事件処理―』新日本法規，令和８年，４１７頁～４２４頁，４４１頁，４６７頁～４６８頁。【書籍原本確認済】

②足関節の可動域制限と後遺障害１２級７号及び動揺関節の立証手段としてのストレスレントゲン撮影。【公開ページ確認済】