交通事故による脛骨天蓋骨折の後遺障害等級認定と立証資料（AI作成）

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第１　この記事の対象と判断の順序

１　脛骨天蓋骨折に固有の問題

脛骨天蓋骨折は，足関節の上側を構成する脛骨遠位端の荷重関節面に及ぶ骨折であり，ピロン骨折又はtibial plafond fractureとも呼ばれる。関節面の粉砕・陥没，骨幹端の圧潰及び強い軟部組織損傷を伴うことがあり，骨癒合後にも足関節拘縮，荷重時痛，変形治癒，骨癒合不全又は外傷後変形性足関節症が残り得る。

もっとも，脛骨天蓋骨折という診断名，骨折分類又は手術の規模だけで後遺障害等級が決まるわけではない。自賠責保険の後遺障害認定では，症状固定時に残った機能障害，神経症状，変形障害その他の障害を，それぞれの認定基準に当てはめる必要がある。

本記事は，脛骨天蓋骨折に固有の医学的特徴と証拠収集を中心に扱う。足関節の可動域制限一般，代償動作及び関連裁判例については，別記事「足関節の可動域制限と後遺障害１２級７号――認定基準，測定方法，代償動作及び裁判例（AI作成）」を参照されたい。

２　画像から等級までの四段階

認定の検討は，①画像から直接確認できる骨折形態・整復位・骨癒合・関節症性変化，②それらを踏まえた医師の診断及び症状固定時の医学的機能評価，③事故と残存症状との因果関係，④自賠責等級及び民事上の損害評価という四段階に分けるべきである。

CT上の関節面陥没は器質的所見であるが，その所見だけから足関節の可動域又は疼痛の程度は確定できない。反対に，後遺障害診断書の可動域が数値基準を満たしていても，測定条件，治療中の反復値及び画像所見との整合を確認しなければ，数値の証拠価値を評価できない。

なお，本記事は一般的な情報提供を目的とする。個別事案の診断，治療方針，症状固定時期，後遺障害等級又は損害額は，画像，診療録，職務内容その他の具体的資料に基づいて判断する必要がある。

第２　脛骨天蓋骨折の医学的特徴

１　受傷機序と足関節果部骨折との違い

脛骨天蓋は，距骨の上に位置して体重を受ける脛骨遠位端の関節面である。交通事故又は高所転落等で下腿の長軸方向に強い力が加わると，距骨が脛骨天蓋へ突き上げられ，関節面の粉砕，骨幹端海綿骨の圧潰及び軟部組織損傷を生じ得る。回旋力が加わる型もあり，受傷機序と骨折形態は一様でない。

足関節果部骨折は主として内果・外果・後果を対象とするのに対し，脛骨天蓋骨折では荷重関節面そのものの損傷が中心となる。名称を混同すると，関節面陥没，軟骨損傷及び将来の外傷後関節症という本骨折の重要点を見落としやすい。

２　画像検査と骨折分類

単純X線では骨折線，転位，脛骨の軸，腓骨骨折及び術後の整復位等を確認する。CTの多断面再構成又は三次元再構成は，関節面骨片，中心陥没，前方・後方骨片，骨幹端圧潰及び手術計画を把握するために重要である。

実務上は，受傷直後の画像だけでなく，創外固定後，内固定後，荷重開始後，抜釘前後及び症状固定時の画像を時系列で比較する必要がある。確認対象は，①関節面の段差・間隙，②陥没又は骨欠損，③距骨の偏位，④骨癒合又は偽関節，⑤内反・外反その他の変形治癒，⑥関節裂隙狭小化・骨棘・骨硬化等の関節症性変化，⑦感染を示す所見である。

Rüedi-Allgöwer分類又はAO/OTA分類は骨折形態と重症度を伝えるために有用である。もっとも，分類は画像上の形態を記述する道具であり，分類名と自賠責等級は一対一に対応しない。

３　段階的治療と合併症

高エネルギー損傷では，腫脹，水疱，皮膚壊死及び感染の危険が高い。そこで，足関節を跨ぐ創外固定等で長さと配列を保ち，軟部組織が回復した後に観血的整復固定を行う段階的治療が選択されることがある。手術記録には，関節面の粉砕・陥没，軟骨損傷，骨欠損，整復の限界，骨移植及び感染の有無等，後の画像だけでは分からない所見が記載され得る。

治療の目標は，関節面と下腿軸を可能な限り整復し，安定した固定の下で可動域訓練と荷重を進めることである。しかし，初回の軟骨損傷，整復困難な粉砕，軟部組織損傷，感染又は骨癒合不全により，拘縮，疼痛，変形治癒又は外傷後変形性足関節症を完全には防げない場合がある。重症例では，後に足関節固定術又は人工足関節置換術が検討されることもある。

４　長期予後に関する原著の読み方

二施設で手術を受けた患者を対象とする後ろ向き研究では，対象４８０人のうち回答した２２５人・２２９骨折について，追跡期間中央値は８２か月，FAAM中央値は７４，PROMIS Physical Function中央値は４９，EQ-5D-3L中央値は０．８１であった。深部感染と高BMIは足関節機能不良に，喫煙は健康関連QOL不良に関連した。

別の後ろ向き研究では，手術を受けた１６８例のうち後に足関節固定術を受けた割合は全体で１３．１％であり，AO/OTA ４３-Aで０％，４３-Bで１１．８％，４３-Cで１７．７％であった。４３-Bの前方圧潰型では１９．４％，非前方圧潰型では８％であったが，この比較は統計学的有意差に達せず，検出力も不足していた。

これらの数値は，脛骨天蓋骨折が長期の機能低下又は追加手術を伴い得ることを示すが，個別患者の予後又は後遺障害等級を確率で決める資料ではない。前者の回答率は４７％であり，いずれも後ろ向き研究であるため，症例選択，非回答及び損傷重症度による交絡に注意を要する。

第３　問題となる後遺障害等級

１　自賠責等級表と労災認定基準との接続

自動車損害賠償保障法施行令別表第二は等級の法令上の文言を定める。国土交通省の自賠責保険支払基準は，等級認定を原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定基準に準じて行うと定めるため，可動域の数値その他の具体的基準は厚生労働省の障害等級認定基準で確認する。

ただし，労災と自賠責では，同じ障害でも一部の号数が異なる。足関節の著しい機能障害は労災では１０級１０号，自賠責では１０級１１号であり，局部の頑固な神経症状は労災では１２級１２号，自賠責では１２級１３号である。通達又は解説書の記載を自賠責の書面へ転記するときは，号数を自賠法施行令別表第二と再照合する必要がある。

２　足関節の機能障害

足関節の主要運動は背屈と底屈であり，同一面の両運動の可動域を合計して健側の合計値と比較する。「２分の１以下」及び「４分の３以下」は，それぞれ境界値を含む。

「用を廃したもの」に近い状態とは，原則として可動域が健側の１０％程度以下に制限されたものをいい，１０％相当の角度は５度単位で切り上げる。また，可動域が１０度以下に制限されている場合は，この状態に含まれるとされる。

３　疼痛その他の神経症状

自賠法施行令別表第二は，１２級１３号を「局部に頑固な神経症状を残すもの」，１４級９号を「局部に神経症状を残すもの」と定める。脛骨天蓋骨折後の疼痛については，骨折があったという事実だけでなく，症状固定時の骨癒合状態，関節面不整，外傷後関節症，圧痛・腫脹，荷重との関係，治療経過及び症状の一貫性を結び付けて検討する必要がある。

同一の足関節について，機能障害に通常伴う疼痛は，上位の機能障害と別個に単純加算されるとは限らない。認定基準は，下腿骨骨折部の変形又は癒合不全と同部位の疼痛について，上位の等級だけで認定する例を掲げている。他方で，踵骨骨折部の疼痛と足関節機能障害のように，部位と障害系列が異なる組合せは別途検討の対象となる。

４　長管骨変形，偽関節，短縮及び動揺性

脛骨は長管骨であるため，変形治癒又は骨癒合不全が残れば，関節機能障害だけでなく変形障害又は偽関節の基準も確認する。自賠法施行令別表第二の１２級８号は「長管骨に変形を残すもの」と定め，労災認定基準は，脛骨が１５度以上屈曲して不正癒合し外部から想見できる場合，脛骨骨端部の癒合不全又はほとんどの欠損等を掲げる。正しい直線状に短縮なく癒合し，骨折部が肥厚しているだけの場合は長管骨変形として扱わない。

短縮は，適切な画像又は実測方法により左右差を確認する。動揺性を主張する場合は，主観的な不安定感だけでなく，診察所見，ストレス撮影，靱帯又は骨性支持機構の所見，硬性補装具の処方及び実際の使用状況を対応させる必要がある。

変形，骨端部欠損，機能障害，疼痛及び短縮が併存しても，等級を機械的に足し合わせることはできない。同一系列か，通常派生する関係か，別系列かを認定基準に沿って整理し，併合又は上位等級のみの認定となるかを検討する。

第４　足関節可動域を評価する方法

１　他動値，健側値及び合計値

関節可動域は，原則として他動運動による測定値を用いる。末梢神経損傷による弛緩性麻痺等のため他動値では機能を適切に表せない場合，又は関節を動かすと我慢できない程度の痛みが生じ自動運動ができないと医学的に判断される場合等には，自動値を用いることがあり，その場合は自動測定であることを明記する。

足関節については，患側の背屈と底屈の合計値を，健側の背屈と底屈の合計値で割る。参考可動域は背屈２０度・底屈４５度であるが，原則として比較の分母は健側の実測値であり，単純に参考値６５度を分母とするものではない。健側にも既往障害がある場合は，参考可動域を用いる条件を認定基準で確認する必要がある。

２　令和４年改訂法と平成１６年通達の違い

日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会の「関節可動域表示ならびに測定法」は，令和４年４月１日から改訂法を施行した。足関節は，膝関節を屈曲させ，基本軸を矢状面における腓骨長軸への垂直線，移動軸を足底面として測定し，参考可動域を背屈２０度・底屈４５度とする。

これに対し，平成１６年の厚生労働省認定通達に付属する測定要領は，移動軸を第５中足骨としている。等級の分数基準が改訂されたことは確認できないが，測定軸の文言には資料間の差がある。閾値付近の事案では，測定者，測定日，膝の肢位，基本軸・移動軸，他動・自動，疼痛，終末感及び５度刻みの測定であることを記録し，どの測定法による数値かを明らかにする必要がある。

３　一回値ではなく経時的な整合を見ること

症状固定時の後遺障害診断書は重要であるが，一回の数値だけを切り離して評価すべきではない。診療録又は理学療法記録から，術後の可動域，荷重開始後の変化，抜釘前後の値，症状固定前後の反復値及び健側値を時系列表にすると，測定の再現性と経過を確認しやすい。

大きく異なる値がある場合は，どの値を採用するかを先に決めるのではなく，測定肢位，測定者，疼痛，腫脹，固定又は抜釘の時期，麻酔下測定かどうか，代償動作及び記載誤りの可能性を確認する。数値が認定閾値を満たすことと，その数値が症状固定時の真の機能を示すことは別の問題である。

第５　画像所見と残存障害を結び付ける資料

１　画像から直接いえること

画像から直接評価できるのは，骨折線，関節面骨片，陥没・段差，骨欠損，整復位，骨癒合，軸変形，関節裂隙狭小化，骨棘，骨硬化，距骨偏位又は感染を疑う変化等である。単純X線又はCTが示す所見を，画像に描出されない疼痛の程度，事故との因果関係又は後遺障害等級そのものと同一視してはならない。

可能であれば，読影報告書だけでなくDICOMデータを取得し，術前後及び症状固定時の同方向画像を並べて比較する。提出用画像を選ぶ場合も，特定の一断面だけで結論を示すのではなく，撮影日，左右，荷重・非荷重，断面及び所見の位置を特定する必要がある。

２　手術記録と診療録の役割

手術記録は，関節面骨片の位置，軟骨損傷，骨欠損，整復困難性，骨移植，内固定材料及び感染所見を確認する資料となる。画像で整復後の形だけが見えても，手術時に確認された軟骨損傷又は欠損までは分からない場合がある。

診療録，リハビリテーション記録及び看護記録は，疼痛・腫脹，荷重開始時期，可動域の推移，装具，歩行補助具，就労復帰及び再手術の検討経過を示す。後遺障害診断書の記載を補強するには，受傷から症状固定までの記録が相互に整合していることが重要である。

３　医学的意見を求める場面

画像所見と機能制限の関係が診療録から明らかでない場合，担当医に，①残存する器質的所見，②その所見が背屈・底屈制限又は荷重時痛を生じる医学的機序，③測定法と反復値，④症状固定の判断，⑤今後予定される治療の目的を確認することが考えられる。

もっとも，追加のCT，専門医意見又は鑑定には，放射線被ばく，侵襲，費用及び時間の負担がある。既存のDICOM，手術記録及び反復ROMを確認する前に高負担の検査を求めるべきではなく，検査結果が治療又は法的評価を変え得るかを主治医と検討する必要がある。

第６　後遺障害申請前に収集する資料

１　被害者側が早期に確保する資料

被害者本人又は代理人は，医療機関に対する診療録等の開示請求により，まず次の資料を確保することが考えられる。

①　受傷直後の単純X線・CTのDICOMデータ及び読影報告書

②　創外固定，観血的整復固定，骨移植，感染治療及び抜釘等の手術記録

③　術前・術後，荷重開始後及び症状固定時の画像

④　診療録，リハビリテーション記録，関節可動域表及び装具処方記録

⑤　後遺障害診断書，画像資料貸出記録及び検査結果

医療機関ごとに保有資料と開示手続が異なるため，診療情報管理部門又は医事課に，対象期間，画像形式及び必要な記録種別を具体的に示して請求する。CD等で交付された画像は，内容，撮影日及び左右を確認し，原媒体の写しを保全する。

２　症状固定時に確認する事項

後遺障害診断書には，単に「疼痛あり」又は「可動域制限あり」と記載するだけでなく，傷病名，手術歴，症状固定日，残存症状，画像所見，足関節の他動・自動ROM，健側値，動揺性，筋力，知覚，瘢痕及び今後の治療予定を，実際の診療内容に沿って記載することが重要である。

足関節ROMは，背屈・底屈の方向，左右，測定肢位及び他動・自動の別を確認する。疼痛は，部位，性質，荷重・歩行・階段との関係，圧痛・腫脹等の診察所見，鎮痛治療及び画像所見との対応を整理する。変形又は短縮を問題とする場合は，立位外観，計測方法及び画像上の軸を特定する。

３　職務・生活上の支障を示す資料

自賠責等級は障害の医学的・制度的評価であり，民事上の労働能力喪失率又は喪失期間と当然に同一ではない。逸失利益を検討するときは，事故前後の職務内容，立位・歩行時間，階段・不整地・高所作業，重量物運搬，通勤方法，配置転換，休業・欠勤，補助具及び実際の収入変化を具体化する必要がある。

資料には，雇用契約書，職務分掌，勤務表，休業記録，賃金資料，業務上の配慮に関する会社資料及び本人の日常動作記録等がある。ただし，個人作成の記録だけで結論を示すのではなく，診療録，装具処方及び勤務先の客観資料と対応させる。

第７　認定で問題となりやすい点

１　重い骨折分類と等級を直結させないこと

AO/OTA ４３-C等の高度な関節内骨折は，治療難度又は予後を考える重要な事情である。しかし，症状固定時に可動域制限が４分の３以下に達しなければ，分類名だけを理由に１２級７号となるわけではない。疼痛，変形，偽関節又は別部位障害については，それぞれの系列の要件を別に検討する。

反対に，画像上の整復位が良好でも，軟骨損傷，瘢痕性拘縮又は外傷後関節症により機能障害又は疼痛が残ることがある。画像の見た目だけで症状を否定せず，手術所見，経時画像，診察所見及び機能測定を組み合わせる必要がある。

２　測定値が閾値付近にある場合

足関節の角度は通常５度刻みで測定されるため，健側の２分の１又は４分の３との僅かな差が等級を分けることがある。閾値付近では，後遺障害診断書だけでなく，反復測定の全体，測定条件及び器質的原因との整合を確認する。

都合のよい一回値だけを選ぶ方法は，反対資料を提示されたときに説明力を失う。異なる値をすべて時系列に置き，変化に医学的理由があるか，測定法の違いか，又は誤記かを検討する方が，認定機関及び訴訟での検証に耐えやすい。

３　疼痛，機能障害及び変形障害の重複

同一骨折から複数の障害が残っても，各等級が当然に併合されるわけではない。足関節機能障害に通常伴う同部位の疼痛，脛骨骨端部欠損に通常伴う足関節機能障害又は骨折部変形に通常伴う同部位疼痛等は，派生関係を検討する必要がある。

したがって，申請書面では等級を足し合わせる前に，残存障害を部位別・系列別に分け，各障害の資料と通常派生の有無を示す。下肢短縮，腓骨又は踵骨の別部位障害，瘢痕，末梢神経障害又は複合性局所疼痛症候群を問題とする場合も，診断名から推認せず，固有の所見と基準を確認する。

４　将来の固定術又は人工関節置換術

外傷後関節症が進行し，将来，足関節固定術又は人工足関節置換術が検討される可能性はある。しかし，集団研究の移行率又は主治医の一般的説明だけで，個別患者の将来手術が医学的に確実であるとはいえない。

将来治療費又は将来の機能低下を主張するときは，現時点の画像，症状，保存療法の限界，具体的な手術適応，実施時期，費用，耐用期間及び代替治療について，個別の医学的見通しを確認する必要がある。まだ治療方針が定まらない段階では，症状固定時の現存障害と将来の可能性を分けて記載する。

５　実務上の確認順序

最初に，自賠法施行令別表第二のどの障害系列が候補となるかを分ける。次に，DICOM，手術記録，診療録及び反復ROMを収集し，画像所見，医学的診断，事故との因果関係及び等級評価の四段階を順に確認する。

その上で，低負担の資料だけでは争点が解消しないときに，担当医への照会，専門医意見又は追加検査を検討する。追加資料を得ても結論を変える可能性が乏しい場合，又は医学的負担が利益を上回る場合は，無限定に調査を重ねず，確認済み資料と残る不確実性を区別して判断する。

第８　出典・参考資料

１　法令・行政資料

自動車損害賠償保障法施行令（昭和３０年政令第２８６号）別表第二　https://laws.e-gov.go.jp/law/330CO0000000286

国土交通省・金融庁「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」　https://www.mlit.go.jp/notice/noticedata/sgml/2001/63aa2969/63aa2969.html

厚生労働省労働基準局長「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）　１頁目・２頁目

２　整形外科・関節可動域の資料

日本リハビリテーション医学会「関節可動域表示ならびに測定法改訂について（２０２２年４月改訂）」The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine ５８巻１０号１１８８頁～１２００頁（２０２１年），DOI: 10.2490/jjrmc.58.1188　日本リハビリテーション医学会・J-STAGE掲載論文

宮尾益和『弁護士・実務者のための後遺障害教本　整形外科領域』（アジャスト，２０１４年）１２５頁～１２６頁

土屋弘行ほか編『今日の整形外科治療指針　第７版』（医学書院，２０１６年）８３４頁～８３６頁　医学書院書籍情報

中村利孝・松野丈夫監修，井樋栄二ほか編集『標準整形外科学　第１３版』（医学書院，２０１７年）８０７頁～８１０頁　医学書院書籍情報

AO Foundation, AO Surgery Reference, “ORIF – Plate and screws through anterolateral approach for complete multifragmentary articular and metaphyseal fracture.”　https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/complete-multifragmentary-articular-and-metaphyseal-fracture/orif-plate-and-screws-through-anterolateral-approach

３　長期予後の原著

van der Vliet QMJ, et al. Long-term outcomes after operative treatment for tibial pilon fractures. OTA International. 2019;2:e043. DOI: 10.1097/OI9.0000000000000043. PMID: 33937671.　PMC全文

Chohan MBY, et al. Impaction fractures of the anterior tibial plafond. OTA International. 2020;3:e076. DOI: 10.1097/OI9.0000000000000076. PMID: 33937700.　PMC全文