交通事故による距骨骨折の後遺障害等級認定――骨壊死，足関節機能障害及び立証資料（AI作成）

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第１　本記事の対象と判断の枠組み

１　距骨骨折に固有の問題

距骨は，脛骨・腓骨との間で距腿関節を，踵骨との間で距骨下関節を，舟状骨との間で距舟関節を構成する。距骨骨折の後遺障害は，単に「足首を骨折した」と把握するだけでは足りず，骨折した部位，脱臼・転位の有無，血流障害，損傷した関節面及び症状固定時の機能を分けて確認する必要がある。

本記事は，交通事故による距骨骨折について，自賠責保険の後遺障害等級認定と民事損害賠償で問題となる資料を整理するものである。足関節可動域の一般的な認定基準，測定法及び代償動作は，足関節の可動域制限と後遺障害１２級７号で詳しく扱っているため，本記事では距骨骨折に固有の画像経過，骨壊死及び距骨下関節の評価を中心とする。

本記事の作成では，公開一次資料及び医学文献の照合にAIを用いた。もっとも，本記事は一般的な情報提供を目的とするものであり，画像の医学的評価，事故との因果関係及び最終的な等級は，個別の診療記録と事故状況によって異なる。

２　四つの判断段階

距骨骨折の等級認定は，本記事では，①距骨骨折及び残存病変が存在するか，②その病変が本件事故によるものか，③症状固定時にどの機能障害又は疼痛が残ったか，④残存障害が等級表のどの系列に当たるか，という四段階に分けて考える。この順序を飛ばし，症状固定時の可動域数値だけから等級を決めることはできない。

反対に，CT又はMRIで異常が確認されたことだけでも等級は決まらない。画像所見は医学的診断の資料であり，後遺障害等級は，事故との時間的・医学的整合性，治療経過，症状固定時の機能及び公式認定基準を通して選択される。

第２　距骨骨折の医学的特徴

１　関節軟骨と血流

距骨には筋・腱の付着がなく，表面の約６０％が関節軟骨で覆われるため，血管が骨へ入る範囲が限られる。距骨頸部骨折では骨内血管や足根管動脈が損傷し得るため，骨折部の癒合だけでなく，距骨体部への血流が維持されたかが予後を左右する。

この構造から，距骨頸部又は体部の骨折では，無腐性骨壊死，変形癒合，偽関節及び外傷性関節症が問題となる。骨壊死があるというだけで直ちに特定等級となるのではなく，距腿関節面の陥没，関節症，固定術又は可動域制限へどの程度進んだかを確認しなければならない。

２　骨折部位，転位及び事故機序

距骨骨折には，頭部，頸部，体部，外側突起，後方突起及び骨軟骨部の骨折がある。距骨頸部骨折のHawkins分類は，Ⅰ型が転位のない骨折，Ⅱ型が距骨下関節の亜脱臼又は脱臼を伴う骨折，Ⅲ型がこれに距腿関節の亜脱臼又は脱臼を加えた骨折であり，Ⅳ型はさらに距舟関節脱臼を伴う型として後に追加された。

交通外傷では，ブレーキペダルを踏み込んだ足に衝撃が加わり，強制背屈と軸圧が組み合わさって距骨頸部骨折を生じる機序が知られている。ただし，この機序は一つの典型であり，乗車位置，衝突方向，ペダル又は床との接触，足関節の肢位及び併存骨折を具体的に照合して初めて，個別事故との整合性を評価できる。

３　単純X線で判然としない骨折

距骨骨折は初回単純X線で見逃されることがある。医学レビューが引用する１３２例の研究では，CTにより，初回単純X線では把握されなかった追加の骨折情報が９３％の症例で得られたとされるが，これはCTの診断感度又は個別事案の見逃し確率を示す数値ではない。

したがって，事故直後の単純X線が陰性であったことだけで距骨骨折を否定することはできない。他方，後日のCT又はMRIで病変が見つかったことだけで事故起因性が確定するわけでもなく，初診時の圧痛部位，腫脹，荷重不能，診断名，その後の症状の連続性及び画像所見の新旧を一つの時系列で検討する必要がある。

４　骨壊死と外傷性関節症の数値の読み方

２０２１年の系統的レビュー及びメタ解析は，２９件の後ろ向き研究，９８７骨折を対象とし，無腐性骨壊死の全体率を２５％，外傷性関節症を４３％と報告した。２０２２年の手術例に限定した系統的レビューは，２８文献，１０８６骨折について，手術部位感染６％，偽関節８％，無腐性骨壊死２９％，関節症６４％，二次的関節固定術１６％と報告している。

両レビューの対象骨折，重症度，治療法及び追跡期間は同一ではなく，研究の多くは後ろ向き症例集積である。このため，これらの割合を個別患者の発症確率又は等級認定率として用いることはできないが，転位，脱臼，骨壊死及び関節面変化を継続して確認すべき医学的理由を示す資料にはなる。

受傷後６週～８週頃の単純X線で距骨ドーム直下に透亮像が現れるHawkins signは，血流が保たれていることを支持する所見である。陽性所見は骨壊死を否定する方向の資料となるが，陰性であることだけで骨壊死を確定できないため，症状，硬化・陥没の経過及び必要な画像検査を総合する必要がある。

第３　後遺障害等級の選択

１　自賠責等級と認定基準

自動車損害賠償保障法施行令別表第２は，下肢三大関節の一関節について，用廃を第８級７号，著しい機能障害を第１０級１１号，機能障害を第１２級７号と定める。国土交通省及び金融庁の支払基準は，自賠責の等級認定を，原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うと明記している。

距骨は足根骨であり，長管骨ではない。このため，距骨自体の変形を，施行令別表第２第１２級８号の「長管骨に変形を残すもの」へ当然に当てはめることはできない。

また，人工距骨置換について，公開された現行の一次資料からは，人工距骨そのものを人工関節又は人工骨頭と同じ等級で扱うとの明文を確認できない。したがって，置換術名だけから第１０級１１号等を当然視せず，距腿関節の固定又は可動性，残存可動域，関節面及び疼痛を個別に確認する必要がある。

２　足関節可動域の測定

労災認定基準上，足関節の主要運動は屈曲・伸展，すなわち底屈・背屈であり，両方向の角度を合計して評価する。足関節には参考運動が定められていないため，内返し・外返しの制限を足関節の参考運動として加えることはできない。

可動域は，原則として他動運動による測定値を用い，通常は５度刻みで測定する。他動値の採用が適切でない末梢神経麻痺や，関節を動かすと我慢できない程度の疼痛が生じると医学的に判断される場合などは，自動運動による測定値を参考にするため，診断書では他動・自動の別と採用理由が分かる必要がある。

数値の比較は原則として健側を分母とする。もっとも，健側にも外傷，変形性関節症又は可動域制限がある場合は単純比較ができないため，健側の画像・診療歴と参考可動域を確認し，どの値を比較基準としたかを明確にする必要がある。

３　距腿関節と距骨下関節を混同しないこと

厚生労働省の専門検討会資料は，等級認定上の足関節が医学的には距腿関節であり，脛骨・腓骨と距骨との間の関節であると整理する。これに対し，距骨下関節は距骨と踵骨との間の別の関節であり，距骨骨折は骨折線の位置によって両方の関節面を損傷し得る。

底屈・背屈は主として距腿関節で行われ，内返し・外返しや不整地歩行には距骨下関節が大きく関与する。このため，距骨下関節症又は距骨下関節固定による不整地歩行痛が強くても，距腿関節の底屈・背屈が保たれていれば，その支障が直ちに第１２級７号の可動域基準を満たすとは限らない。どの関節面の病変が，どの運動又は荷重時痛を生じさせているかを分けて記録することが必要である。

４　疼痛の第１２級と第１４級

自賠責の条項番号は第１２級１３号及び第１４級９号であるが，労災認定基準の疼痛項目は第１２級１２及び第１４級９とされており，第１２級の号数が一致しない。労災の公式文言は，第１２級を「時には強度の疼痛のため，ある程度差し支えがあるもの」，第１４級を「受傷部位にほとんど常時疼痛を残すもの」とする。

実務で用いられる「医学的に証明できれば第１２級，医学的に説明できれば第１４級」という説明は，画像その他の他覚的所見と症状の整合性を簡略化した表現にすぎない。公式基準は，疼痛の頻度，強度，労働又は日常生活への支障及び原因となる他覚的所見を総合しており，画像所見の有無だけで機械的に二つの等級を分けていない。

一つの身体障害を機能障害と神経障害の双方から評価するにすぎない場合，又は一方が他方から通常派生する場合は，公式基準上，いずれか上位の等級で評価する。したがって，同じ距腿関節病変から生じる可動域制限と運動時痛を別々に数えて当然に併合することはできず，距骨下関節など別部位の病変と症状がある場合には，部位と障害系列を先に確定する必要がある。

第４　事故との因果関係及び残存障害の立証

１　事故直後の資料

低負担で優先すべき資料は，①交通事故証明書，実況見分調書等で確認できる衝突方向，②車両損傷写真及び足元空間の状況，③救急搬送記録，初診カルテ及び初回画像，④足関節の圧痛，腫脹，荷重不能及び神経血管所見である。運転者のブレーキ操作を主張する場合も，申告だけでなく，衝突状況，ペダル周辺の接触痕及び同側下肢の併存損傷と整合するかを確認する。

初診時に捻挫又は打撲と診断され，後日初めて骨折が確認された場合は，診断名の遅れ自体よりも，事故直後から同じ部位の症状が続いていたかが重要となる。初診カルテ，診療報酬明細書，紹介状及び画像データを早期に確保し，症状の空白又は部位の変化があるときは，その医学的説明を確認する必要がある。

２　画像を時系列で比較すること

画像資料は，単に「骨折あり」「骨壊死あり」と記載するのではなく，撮影日，撮影方法，骨折部位，転位・脱臼，整復後の配列，癒合，硬化，骨壊死，陥没及び関節症を時系列に並べる。画像CD等のDICOMデータを取得できれば，撮影条件と全画像を保ったまま比較できるが，読影は医師又は画像診断の専門家による医学的評価を要する。

後から現れた骨壊死については，事故時骨折との連続性が争われ得る。Hawkins分類，初期の転位・脱臼，整復時期，血流を示す所見，硬化又は陥没の出現時期及び他の発症原因を確認し，事故時の血管損傷から症状固定時の病変までを説明できるかを検討する。

３　症状固定時に残った機能

後遺障害診断書では，底屈・背屈の他動値と自動値，健側値，測定肢位，疼痛により測定を制限した場合の理由，筋力及び固定術の有無を確認する。距骨下関節の病変がある場合は，距腿関節の可動域とは別に，不整地歩行，斜面，方向転換，片脚立位，階段降段及び長時間荷重で生じる支障を診療記録へ具体化する必要がある。

就労上の支障は，抽象的な「歩きにくい」という記載よりも，連続歩行距離，立位可能時間，階段・梯子・足場作業，運転操作，重量物運搬，休憩の増加，配置転換及び欠勤日数によって示す方が検証しやすい。これらは等級表の可動域要件を置き換えるものではないが，疼痛の程度及び民事上の労働能力喪失を評価する資料となる。

４　想定される反論

保険者又は加害者側からは，①初回X線で骨折が判然としない，②受傷から確定診断まで期間がある，③可動域測定値にばらつきがある，④骨壊死又は関節症が事故以外の要因による，⑤距骨下関節の支障を距腿関節の機能障害として評価している，⑥画像所見と訴える疼痛の部位が一致しない，との反論が想定される。

これに対して被害者側は，診断名の反復だけでなく，初診症状から画像変化，治療，症状固定及び生活・就労支障までの連続性を示す必要がある。他方，保険者側が事故起因性を争う場合も，単純X線陰性又は診断の遅れだけでは足りず，画像上の病変時期，症状部位の不一致，既往画像又は別原因を具体的に示すことが必要となる。

第５　資料収集の優先順位と停止基準

１　初期評価

最初に行うべき作業は，事故状況，初診記録，全画像，手術記録，退院時要約及び後遺障害診断書の収集である。その上で，骨折部位，Hawkins分類，距腿・距骨下・距舟の各関節面，骨壊死・関節症の有無及び健側と患側の可動域を一枚の時系列表へ整理すれば，多くの争点を低負担で把握できる。

この段階で，症状固定時に障害が残っていない，主要運動が第１２級７号の閾値に達しない，疼痛の継続記録がなく画像との対応もない，又は事故前画像で同じ病変が確認できる場合は，上位等級を前提とした高負担の調査へ進まないことを検討すべきである。

２　中間評価と追加照会

初期資料に具体的な欠落がある場合は，主治医への照会又は画像の再読影に進む。照会事項は，例えば，骨折部位と関節面，初回画像で判然としなかった理由，骨壊死の発症時期，事故との医学的整合性，可動域制限の器質的原因，他動値を採用できない理由など，回答により認定判断が変わり得る事項へ絞る。

主治医が作成していない資料や，病院が通常保存していないデータを当然に取得できるとは限らない。まず診療記録開示と通常の医療照会を用い，訴訟上の文書送付嘱託，調査嘱託又は文書提出命令は，保有主体，文書の特定，必要性，提出義務及び不採用の可能性を検討した上で選択する。

３　高負担手段へ進む条件

専門医意見又は鑑定は，画像上の骨壊死が事故時骨折から生じたか，距腿関節と距骨下関節のどちらが残存症状の主因か，又は可動域制限が器質的病変と整合するかという具体的争点が残り，その回答が等級又は損害額を変える場合に検討する。単に既存診断を言い換えるだけの意見書は，費用に比して証拠価値が限られる。

必要な画像が存在しない，症状経過に説明できない長い空白がある，事故との整合性を支持する医学的資料が得られない，又は想定される等級差と調査費用が均衡しない場合は，追加調査を打ち切ることも選択肢となる。停止基準を先に置くことで，理論上可能な手段を無期限に積み重ねることを避けられる。

第６　民事損害賠償における評価

１　自賠責等級と裁判所の判断

自賠責の等級認定は重要な資料であるが，民事訴訟の裁判所がその結論に当然に拘束されるわけではない。国土交通省のFAQも，訴訟で後遺障害等級又は事故と症状との相当因果関係が争点となっている場合は，等級等を訴訟の中で明らかにすべきものとしている。

したがって，非該当又は想定より低い等級であっても，裁判で別の評価を求める余地はあるが，単に認定結果へ不満があるだけでは足りない。画像，測定法，症状経過又は認定理由のどこに具体的な誤りがあり，正せばどの要件を満たすのかを示す必要がある。

２　労働能力喪失の具体化

等級が認定されても，逸失利益の労働能力喪失率及び喪失期間は，職種，年齢，業務内容，配置転換，収入減少，疼痛及び将来の関節症などを踏まえて個別に争われる。距骨骨折では，平地の短距離歩行が可能でも，長時間立位，不整地，階段，足場，運転又は反復荷重で支障が現れることがあるため，事故前後の業務を動作単位で比較する必要がある。

将来の骨壊死又は関節症の可能性は，医学統計だけで損害として確定できない。症状固定時に現実に存在する病変と機能を基礎とし，将来手術又は悪化を主張する場合は，個別画像，治療計画及び医師の見通しによって蓋然性を示す必要がある。

第７　出典・参考資料

１　法令・行政資料

① 自動車損害賠償保障法施行令（昭和３０年政令第２８６号）別表第２。第８級７号，第１０級１１号，第１２級７号，第１２級１３号，第１４級９号の文言を参照した。

② 金融庁・国土交通省「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」（平成１３年金融庁・国土交通省告示第１号），資料３頁（PDF３頁）。自賠責の等級認定が原則として労災保険の障害等級認定基準に準じる旨を参照した。

③ 厚生労働省「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）。関節可動域の閾値，主要運動，測定方法及び参考可動域を参照した。

④ 厚生労働省「神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１５年８月８日基発第０８０８００２号）。疼痛等感覚障害の第１２級及び第１４級の基準を参照した。

⑤ 厚生労働省「障害等級認定基準の一部改正について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００２号）。併合，通常派生及び上位等級による評価の原則を参照した。

⑥ 厚生労働省・労災保険における障害認定の見直しに関する専門検討会資料「Ⅳ　下肢」，資料１２８頁～１３０頁（PDF１２頁～１４頁）。距腿関節，距骨下関節及び疼痛と機能障害の関係を参照した。

⑦ 国土交通省「自賠責保険・共済に関するよくあるご質問」。訴訟係属中の等級及び相当因果関係の扱いを参照した。

２　日本語の医学・交通外傷文献

① 一杉正仁・西山慶編『交通外傷―メカニズムから診療まで』名古屋大学出版会，２０２０年，７９頁（PDF８６頁）。ブレーキペダル荷重，強制背屈及び軸圧による距骨頸部骨折の機序を参照した。

② 『標準整形外科学』第１３版，医学書院，２０１７年，８１２頁（PDF８２７頁）。距骨頸部骨折のHawkins分類，血行障害及びHawkins signを参照した。

３　外国医学文献

① Barnett JR, Ahmad MA, Khan W, O’Gorman A. The Diagnosis, Management and Complications Associated with Fractures of the Talus. Open Orthop J. 2017;11:460-466. DOI: 10.2174/1874325001711010460. PMCID: PMC5481613.

② Saravi B, Lang G, Ruff R, Schmal H, Südkamp N, Ülkümen S, Zwingmann J. Conservative and Surgical Treatment of Talar Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis on Clinical Outcomes and Complications. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(16):8274. DOI: 10.3390/ijerph18168274. PMCID: PMC8393919.

③ Wijers O, Posthuma JJ, Engelmann EWM, Schepers T. Complications and Functional Outcome Following Operative Treatment of Talus Neck and Body Fractures: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2022;7(3):24730114221127201. DOI: 10.1177/24730114221127201. PMCID: PMC9528034.

④ Schwartz AM, Runge WO, Hsu AR, Bariteau JT. Fractures of the Talus: Current Concepts. Foot Ankle Orthop. 2020;5(1):2473011419900766. DOI: 10.1177/2473011419900766. PMCID: PMC8697161.