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第１ 膝蓋骨骨折の等級は傷病名だけでは決まらない
１ 本記事の対象
膝蓋骨は，膝の前面で大腿四頭筋腱と膝蓋腱をつなぎ，膝を伸ばす力を効率よく伝える種子骨である。後面は大腿骨と接して膝蓋大腿関節を構成するため，骨折後には，骨癒合の成否だけでなく，関節面の不整，軟骨損傷，伸展機構の損傷，拘縮，大腿四頭筋の筋力低下及び内固定材料による刺激が問題となる。
交通事故による膝蓋骨骨折の後遺障害は，「膝蓋骨を骨折した」という診断名から一義的に決まるものではない。検討すべき中心は，①膝関節の可動域制限，②前膝部痛その他の神経症状，③靱帯損傷等を伴う動揺性，④手術瘢痕，⑤これらの障害相互の関係である。
本記事は，膝蓋骨骨折に固有の医学的機序と証拠の組立てを中心に扱う。膝関節一般の可動域の計算，測定肢位，代償動作及び膝関節一般の裁判例については，膝関節の可動域制限と後遺障害１２級７号――認定基準，測定方法，代償動作及び裁判例（AI作成）を参照されたい。
２ 結論の見取図
膝蓋骨骨折後の等級判断では，次の順に問題を分ける必要がある。
① 他動可動域を原則として，患側の屈曲・伸展の合計が健側のどの割合まで制限されているかを確認する。
② その制限が，関節面不整，骨性拘縮，軟部組織の癒着，伸展機構損傷等の器質的原因によって説明できるかを確認する。
③ 可動域が等級の閾値に達しない場合でも，疼痛が画像，手術所見，診察所見及び治療経過によってどこまで裏付けられるかを確認する。
④ 自動伸展だけが悪い場合は，他動可動域の制限と，伸展ラグ又は筋力低下とを区別する。
⑤ 動揺性，瘢痕及び併存骨折がある場合は，膝蓋骨骨折から通常派生する症状か，独立した障害かを区別する。
骨癒合が得られたことは重要であるが，それだけで機能回復を意味しない。反対に，骨折歴があることだけで疼痛の等級が認められるものでもない。画像，診察所見，測定値及び生活上の支障が相互に整合することが重要である。
第２ 検討対象となる後遺障害等級
１ 膝関節の機能障害
自動車損害賠償保障法施行令別表第二は，一下肢の三大関節中の一関節について，用を廃したものを８級７号，機能に著しい障害を残すものを１０級１１号，機能に障害を残すものを１２級７号と定める。保険金額は，それぞれ８１９万円，４６１万円及び２２４万円である。
厚生労働省平成１６年６月４日付け基発第０６０４００３号によれば，主要運動の可動域が健側の２分の１以下に制限されたものが１０級相当，４分の３以下に制限されたものが１２級相当である。強直したもののほか，健側の可動域の１０パーセント程度以下に制限されたもの等が用廃に含まれる。
膝関節の主要運動は屈曲と伸展であり，両者の可動域角度を合計して比較する。膝には参考運動が定められていないため，主要運動が閾値をわずかに上回る場合に参考運動で補う取扱いは使えない。
２ 他動運動と自動運動
可動域は他動運動によって測定するのが原則である。筋又は腱の損傷，神経麻痺等によって他動値と自動値に著しい差があり，他動運動による判定が適切でない場合には，自動運動の値によることがある。
膝蓋骨骨折では，膝を他人の力で伸ばせるのに自力では伸ばし切れない「伸展ラグ」が残ることがある。この場合，他動可動域だけを見れば伸展０度でも，大腿四頭筋から膝蓋骨，膝蓋腱へ至る伸展機構又は筋力に障害が残っている可能性がある。もっとも，自動値の方が小さいというだけで自動値を等級判定に採用できるわけではなく，他動測定が適切でない医学的理由を診療録，画像，手術所見，筋力検査等によって示す必要がある。
３ 疼痛の１２級１３号及び１４級９号
可動域が１２級７号の閾値に達しなくても，前膝部痛，運動時痛又は圧痛が残る場合には，局部の神経症状として１２級１３号又は１４級９号が問題となる。施行令別表第二の保険金額は，１２級１３号が２２４万円，１４級９号が７５万円である。
神経系統の機能又は精神の障害に関する労災認定基準は，神経系統の障害が他覚的に証明されるものを１２級相当とし，通常の労務に服することはできるものの，ときには強度の疼痛のため一部労働に支障がある程度をその目安とする。１４級相当は，これに達しないものの，ほとんど常時疼痛が残る程度を対象とする。
膝蓋骨骨折では，関節面の不整，軟骨損傷，骨髄変化，変形性変化，非癒合，内固定材料の突出又は周囲組織への刺激等が１２級の客観的裏付けとなり得る。もっとも，画像上の異常があるだけでは足りず，痛む部位，動作及び時期と画像所見とが医学的に対応する必要がある。１４級についても，受傷態様，症状の一貫性，通院経過及び診察所見から痛みを合理的に説明できることが重要である。
４ 機能障害と疼痛の関係
同じ器質的障害から通常派生する可動域制限と疼痛は，原則として別々に等級を併合せず，上位の障害で評価する。したがって，１２級７号の可動域制限に通常伴う膝痛について，さらに１２級１３号を加えて当然に併合１１級となるわけではない。
他方，可動域が４分の３以下に達しないため機能障害が認められない場合でも，疼痛が独立して１２級１３号又は１４級９号に該当する余地はある。機能障害の不成立と疼痛の不成立は同じ問題ではない。
５ 動揺関節及び手術瘢痕
膝蓋骨骨折に前十字靱帯，後十字靱帯，側副靱帯等の損傷が併存すると，動揺関節としての機能障害が問題となる。評価は，単なる不安感ではなく，診察所見，ストレス撮影等によって動揺性を確認し，硬性装具を常時，時々又は重い労働時に必要とする程度に応じて行う。検査の位置付けについては，動揺関節の立証手段としてのストレスレントゲン撮影（AI作成）を参照されたい。
観血的整復固定術等による瘢痕については，下肢の露出面に手のひら大の醜いあとが残れば１４級５号が問題となる。長さだけでなく面積，部位，色調，陥凹又は隆起等を写真と診断書で記録する必要がある。
６ 膝蓋骨の変形癒合は長管骨の変形障害ではない
膝蓋骨は種子骨である。前記通達が下肢の長管骨の変形障害として扱う大腿骨及び脛骨等の範囲に，膝蓋骨は含まれない。
したがって，膝蓋骨が変形癒合又は非癒合となったことだけから，下肢長管骨の変形障害を認定することはできない。もっとも，その変形が膝蓋大腿関節面の不整，可動域制限又は疼痛を生じさせているときは，その結果を機能障害又は神経症状として評価する余地がある。
第３ 骨折及び治療と残存障害との関係
１ 受傷機序と伸展機構
膝前面をダッシュボード，路面等に打ち付ける直接外力では，粉砕骨折又は開放骨折を生じやすい。膝を曲げた状態で大腿四頭筋が急激に収縮する間接外力では，横骨折又は上下極の骨折を生じ得る。骨片の離開が大きい事案では，網状支帯その他の伸展機構の断裂を伴うことがある。
受傷直後の強い前膝部痛，関節内血腫及び腫脹に加え，下肢伸展挙上ができるか，膝を自力で伸ばせるかが重要である。伸展不能又は伸展ラグがあるときは，骨折線だけでなく，大腿四頭筋腱，網状支帯及び膝蓋腱の連続性を検討する必要がある。
２ 画像で確認すべき事項
単純Ｘ線正面像及び側面像は，骨折型，骨片転位，骨癒合，膝蓋骨高位・低位及び変形性変化を確認する基礎資料である。軸位像は，膝蓋大腿関節の適合性及び膝蓋骨の傾きを評価するために有用である。
ＣＴは，粉砕の程度，関節面の段差，骨片配置及び癒合状態を立体的に確認するために用いられる。ＭＲＩは，関節軟骨，網状支帯，腱，半月板，靱帯及び骨髄の病変等の評価に用いられる。
ただし，臨床上の手術適応に使われる転位量等の数値は，自賠責の等級要件ではない。関節面の段差が特定のミリ数を超えれば自動的に１２級となるという公表基準はない。画像は，残った可動域制限又は疼痛の原因を説明する証拠として位置付けるべきである。
３ 保存療法，手術及びリハビリテーション
転位が小さく伸展機構が保たれた骨折では，伸展位での固定とリハビリテーションを組み合わせる保存療法が選択され得る。転位骨折又は伸展機構の破綻を伴う骨折では，鋼線締結法，スクリュー又はプレート等による観血的整復固定が選択され得る。
治療法の名称から後遺障害の程度を推測することはできない。手術例には重い骨折が多いという選択の偏りがあり，固定期間が長ければ拘縮の危険が増える一方，早すぎる運動には再転位等の問題がある。個別事案では，骨折型，伸展機構，術式，術後画像，荷重及び可動域訓練の開始時期，感染その他の合併症を時系列で確認する必要がある。
成人の膝蓋骨骨折を対象とした体系的レビューでは，確認された１１件，５６４人の小規模試験はすべて手術法同士の比較であり，手術と保存療法を直接比較する無作為化試験は確認されず，多くの結果の確実性は低い又は非常に低いとされた。特定の術式であれば良好な後遺障害結果になると一般化することはできない。
４ 骨癒合と機能回復は同じではない
骨癒合が良好であっても，前膝部痛，大腿四頭筋の筋力低下，膝立ち困難，内固定材料による刺激又は二次性変形性変化が残り得る。反対に，画像上の変形があっても，症状及び機能障害との対応が乏しければ，その画像だけで等級を基礎付けることはできない。
７９８人を平均６・４年間追跡した観察研究では，合併症は全体で２６パーセント，手術群で５７パーセント，保存群で４パーセントであり，手術群の３９パーセントに症候性内固定材料の抜去が記録された。もっとも，重い骨折ほど手術を受けるため，この差を手術そのものの危険度と読むことはできない。
手術例５８人を追跡した研究では，平均伸展筋力欠損が３６・３１パーセントであり，８４・５パーセントに２０パーセント以上の左右差が残っていた。小規模な後ろ向き研究であって個別患者に数値を直接当てはめることはできないが，可動域と骨癒合だけでは残存機能を捉え切れないことを示している。
５ 変形性膝関節症及び将来手術
膝蓋大腿関節面の不整及び軟骨損傷は，長期的には変形性変化の問題につながり得る。３２１２例を対象とした後ろ向きデータベース研究では，２６３例，８・２パーセントが後に人工膝関節置換術を受け，年齢調整後の標準化発生比は１・６とされた。
もっとも，同研究は診断コード及び合成データを用いた間接比較であり，事故前の変形性膝関節症，個々の画像及び治療選択の影響を十分に除けない。したがって，将来の人工膝関節置換術の費用を損害として請求するには，一般的なリスク上昇だけでなく，当該患者について手術が必要となる相当程度の蓋然性，予想時期，術式及び費用を主治医の意見等によって具体化する必要がある。
第４ 可動域，筋力及び疼痛を正確に記録する方法
１ 可動域測定の基本
令和４年改訂の関節可動域表示ならびに測定法では，膝の参考可動域角度は屈曲０度から１３０度，伸展０度である。基本軸は大腿骨，移動軸は腓骨とし，屈曲は股関節を屈曲位にして測定する。
等級判断は原則として参考可動域ではなく健側との比較である。健側にも既存障害がある等，比較が適切でない場合に参考可動域を用いる。測定は原則として５度刻みで記録し，患側と健側，自動と他動，屈曲と伸展を明確に分ける。
測定値が閾値に近い場合は，測定肢位，痛みによる防御，股関節又は骨盤の代償運動及び測定者による差が結論を左右し得る。単回の数値だけでなく，複数回の再現性と診療録上の推移を確認する必要がある。
２ 伸展ラグ及び筋力低下
膝蓋骨骨折に特徴的な争点は，受動的には伸びるのに，自力では伸ばし切れない場合である。後遺障害診断書の可動域欄だけでは，この差を十分に表現できないことがある。
下肢伸展挙上の可否，自動伸展と他動伸展の差，大腿四頭筋の徒手筋力検査，大腿周径及び歩行中の膝折れを記録する必要がある。必要性が高い事案では，等速性筋力測定等の定量検査も検討対象となるが，測定条件と再現性を明らかにしなければ数値の意味は限定される。
３ 疼痛の部位及び誘発動作
「膝が痛い」という記載だけでは，膝蓋骨骨折との対応が不明確である。痛みが膝蓋骨周囲，膝蓋腱部，関節裂隙又は骨折部のどこにあるのか，圧痛があるのか，屈曲，伸展，荷重又は膝立ちのどの動作で誘発されるのかを分けて記録する必要がある。
膝蓋大腿関節への負荷が増える階段下降，しゃがみ込み，椅子からの立ち上がり，正座，膝立ち及び自動車の制動操作等は，前膝部痛と機能低下を具体化しやすい。もっとも，生活上の支障は等級要件そのものではなく，画像及び診察所見と整合して初めて証明力を持つ。
４ 自賠責紛争処理事例から分かること
榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断』１６４頁に収録された紛争処理事例Ｒ１－２１は，関節鏡で確認された膝蓋骨付近の軟骨損傷とＭＲＩ所見に加え，受傷直後の腫脹及び関節内血腫，受傷機序並びに症状経過を総合して，右膝痛を１２級１３号とした事例である。
この事例から重要なのは，画像所見だけでも，自覚症状だけでもなく，受傷機序，急性期所見，手術所見，画像及び継続症状を一つの因果経過として結び付けることである。紛争処理事例は裁判例ではなく，個別事案の結論を一般化することはできないが，異議申立てで提出すべき証拠の構造を考える上で有用である。
５ 診療経過を時系列化する
可動域，疼痛及び筋力は，受傷直後，固定中，固定除去後，リハビリテーション中，症状固定前後で変化する。後遺障害診断時の測定値だけを抜き出すのではなく，診療録及びリハビリテーション記録から推移表を作る必要がある。
とりわけ，長期間改善していた可動域が症状固定時だけ大きく悪化した場合，その理由が説明されなければ測定値の信用性が問題となる。反対に，途中で一時的に良い値があっても，その後の拘縮，感染，内固定材料の破損等による再悪化が医学的に説明できる場合には，その経過を資料化すべきである。
第５ 申請時にそろえるべき資料
１ 基礎資料
被害者請求又は事前認定の前に，少なくとも次の資料を対応させる必要がある。
① 救急搬送記録，初診時診療録及び受傷直後の単純Ｘ線
② ＣＴ，ＭＲＩ及び軸位像を含む画像データと画像診断報告書
③ 手術記録，関節鏡写真，使用した内固定材料及び術後画像
④ リハビリテーション実施計画書，可動域及び筋力の経時記録
⑤ 後遺障害診断書の自動・他動可動域，筋力，疼痛及び瘢痕の記載
⑥ 職務内容，通勤，階段，しゃがみ込み，膝立ち，運転等の支障を示す具体的資料
画像は報告書だけでなく画像データ自体を確保することが望ましい。症状固定後に異議申立てを検討するときに，過去の画像が保存期間経過等によって取得できない事態を避けるためである。
２ 後遺障害診断書の確認事項
後遺障害診断書では，傷病名と症状固定日だけでなく，次の対応関係を確認する必要がある。
① 自覚症状欄の疼痛部位及び誘発動作と，画像及び診察所見が対応しているか。
② 膝の屈曲・伸展について，患側・健側及び自動・他動の全てが記載されているか。
③ 伸展ラグ，筋萎縮及び膝折れがある場合に，所見欄へ具体的に記載されているか。
④ 骨癒合，関節面不整，軟骨損傷，内固定材料及び将来の抜釘予定が整理されているか。
⑤ 瘢痕を主張する場合に，部位，長さ，幅及び面積が記載されているか。
診断書の記載を依頼する際は，医師に法的結論を求めるのではなく，医師が診察及び検査で確認した医学的事実を正確に記載してもらうべきである。
３ 追加検査及び医師意見の費用対効果
追加のＣＴ又はＭＲＩ，関節鏡，筋力測定，画像鑑定又は医師意見書は，常に必要なものではない。既存画像と診療録で争点が明らかであれば，検査の重複は身体的・経済的負担を増やすだけとなり得る。
追加資料を検討すべき場面は，①可動域制限の器質的原因が既存資料から不明である，②疼痛部位と単純Ｘ線所見が対応せず軟骨又は軟部組織損傷が疑われる，③自動・他動の差が大きく伸展機構又は筋力の評価が不足している，④非該当又は下位等級の理由を覆す具体的な未解明点がある場合である。
反対に，追加検査によって明らかにしようとする事実，その事実が等級要件のどこに結び付くか，検査結果が結論を変える可能性の三点を説明できない場合は，検査又は意見書の取得をいったん止め，既存資料の整理を優先すべきである。
第６ 原本を確認できた膝蓋骨骨折の裁判例
１ 最高裁平成１６年１２月２４日第二小法廷判決
最高裁平成１６年１２月２４日第二小法廷判決・平成１４年（受）第１３５５号・集民２１５号１１０９頁は，交通事故による右膝蓋骨骨折後の右膝痛等が問題となった事案である。被害者は，症状固定後の当初認定では後遺障害非該当とされたが，その後の異議申立てにより，当時の１２級１２号，現在の自賠責１２級１３号に相当する認定を受けた。
最高裁は，後遺障害による損害の消滅時効は遅くとも症状固定時から進行し，自賠責の等級認定は損害の有無及び内容に関する事実上の評価にすぎないとして，等級認定時を起算点とする考えを採らなかった。非該当の認定に対して異議申立てを続けていても，加害者に対する損害賠償請求の時効が当然に停止するわけではないことを示す重要判例である。
もっとも，同判決の事案には改正前民法の３年の時効が適用されていた。現在，人の生命又は身体を害する不法行為による損害賠償請求権は，民法７２４条の２により，損害及び加害者を知った時から５年間で時効消滅する。他方，自賠責保険会社に対する被害者の直接請求権は，自動車損害賠償保障法１９条により３年間で時効消滅する。請求相手と権利の種類を分けて期限を管理する必要がある。
２ 東京高裁昭和３６年４月１０日判決
東京高裁昭和３６年４月１０日判決・昭和３５年（ネ）第５２５号は，交通事故による右膝蓋骨骨折後，創傷自体は治癒したものの，正座は一時しかできず，長時間立つことも不自由であるとの支障を慰謝料の評価に取り入れた。
現行の後遺障害等級制度を直接適用した裁判例ではなく，金額も現在の相場と比較できない。もっとも，膝蓋骨骨折では，骨癒合後も正座及び長時間立位という実用機能の障害が残り得ることを，古くから損害評価の対象としていた点に意味がある。
３ 大津地裁平成１４年５月２７日判決
大津地裁平成１４年５月２７日判決・平成１３年（ワ）第１３４号は，交通事故で左膝蓋骨骨折等を負い，手術及び治療を受けた事案について，膝蓋骨骨折には特に後遺障害が残らなかったと認定した。後遺障害の中心は別部位であった。
この判決は，膝蓋骨骨折と診断され手術を受けたという事実だけでは，後遺障害の存在を推認できないことを示す対照例である。残存する可動域制限，疼痛又は筋力低下を個別に立証する必要がある。
４ 裁判例の射程
裁判所ウェブサイトで公開されている判決だけでは，膝蓋骨骨折後の１２級７号，１２級１３号及び１４級９号の境界を多数例から統計的に確定することはできない。また，膝関節の後遺障害を扱う裁判例の中には，膝蓋骨骨折単独ではなく，大腿骨，脛骨，半月板又は靱帯の損傷を併存する事案が多い。
したがって，個々の判決の等級又は労働能力喪失率だけを取り出して先例化するのではなく，骨折型，併存損傷，画像所見，可動域の経過，職業及び症状固定時年齢の違いを確認しなければならない。
第７ 非該当又は下位等級に対する異議申立て
１ 認定理由を争点へ分解する
異議申立てでは，最初に認定理由を次のいずれかへ分解する必要がある。
① 可動域が健側の４分の３以下に達していない。
② 可動域制限を生じさせる器質的原因が明らかでない。
③ 疼痛を他覚的に証明する所見がない。
④ 症状の一貫性又は事故との因果関係が認められない。
⑤ 動揺性，瘢痕又は併存障害の資料が不足している。
理由を分けずに，症状が重いことだけを繰り返しても結論は変わりにくい。否定された要件と，それを補う新資料とを一対一で対応させる必要がある。
２ 可動域制限を争う場合
測定値自体が問題であれば，症状固定前後の診療録，リハビリテーション記録及び再測定結果から，測定肢位，他動・自動の別，代償運動及び再現性を確認する。数値が経過中に大きく変動する場合は，固定，感染，再手術，材料破損，疼痛増悪等の医学的理由を示す必要がある。
器質的原因が問題であれば，術前後の画像及び手術記録から，関節面不整，骨性拘縮，癒着，膝蓋骨位置及び伸展機構の損傷を特定する。単に「骨折後だから硬い」とする説明では足りない。
３ 疼痛を争う場合
疼痛の異議申立てでは，痛む部位と画像又は手術所見を対応させ，受傷直後の腫脹及び関節内血腫，治療中の圧痛及び運動時痛，症状固定後の継続性を時系列で示す。事故前の変形性変化又は既往症がある場合は，事故前後の画像及び症状を比較し，事故がどの部分を発症又は増悪させたかを区別する。
１２級１３号を求めるときは，単に痛みが強いという訴えではなく，痛みを他覚的に説明する所見が必要である。１４級９号を求める場合にも，事故態様，治療の連続性及び症状の一貫性を欠けば認定は困難となる。
４ 等級と損害額は別に立証する
後遺障害等級が認定されても，裁判上の労働能力喪失率及び喪失期間が自動的に決まるわけではない。反対に，自賠責で非該当であっても，裁判所が具体的な医学的証拠に基づいて後遺障害損害を認める余地はある。
膝蓋骨骨折では，職業上必要な階段昇降，しゃがみ姿勢，膝立ち，長時間立位，重量物運搬，運転及び移動距離を具体化する必要がある。給与所得者であれば職務内容及び配置変更，事業者であれば本人の労務寄与，家事従事者であれば具体的家事動作への支障を資料化する。
将来の抜釘，人工膝関節置換術又はリハビリテーション費用を求める場合は，医学的必要性だけでなく，実施時期，費用及び蓋然性を立証する。単なる可能性では足りない。
第８ 実務上の確認事項
１ 受傷から症状固定まで
① 事故直後の画像及び下肢伸展挙上の所見を確保する。
② 骨折型，関節面，伸展機構及び併存損傷を区別する。
③ 手術記録と術前後の画像を保存する。
④ 可動域，筋力，大腿周径及び疼痛部位の推移を記録する。
⑤ 抜釘その他の治療予定と，症状固定時期との関係を主治医に確認する。
２ 後遺障害申請及び異議申立て
① 可動域は患側・健側，自動・他動，屈曲・伸展をそろえる。
② 数値だけでなく，制限を生じさせる器質的原因を示す。
③ 疼痛は部位，誘発動作，画像及び診察所見を対応させる。
④ 伸展ラグ及び筋力低下を可動域制限と混同しない。
⑤ 動揺性及び瘢痕があれば独立して資料化する。
⑥ 異議申立て中も，加害者への請求と自賠責への直接請求の時効を別々に管理する。
３ 最終的な評価
膝蓋骨骨折の後遺障害認定で最も重要なのは，骨折名を等級へ直結させないことである。可動域，筋力，疼痛，動揺性及び瘢痕を分け，それぞれについて原因所見，経時的な一貫性及び生活・仕事上の影響を対応させる必要がある。
特に，骨癒合と機能回復，他動可動域と自動伸展，画像上の異常と症状との対応，可動域等級と疼痛等級，自賠責の等級と裁判上の損害評価を区別することが，正確な申請及び争訟の出発点となる。
第９ 出典・参考資料
１ 法令及び行政資料
厚生労働省平成１６年６月４日付け基発第０６０４００３号「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」
厚生労働省平成１６年６月４日付け基発第０６０４００２号「神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準について」
厚生労働省平成１５年８月８日付け基発第０８０８００２号「神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準の運用上の留意事項等について」
日本リハビリテーション医学会「関節可動域表示ならびに測定法改訂について」
国土交通省「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」
２ 裁判例
最高裁平成１６年１２月２４日第二小法廷判決・平成１４年（受）第１３５５号・集民２１５号１１０９頁
東京高裁昭和３６年４月１０日判決・昭和３５年（ネ）第５２５号
大津地裁平成１４年５月２７日判決・平成１３年（ワ）第１３４号
３ 書籍
中村利孝・松野丈夫監修『標準整形外科学 第１３版』医学書院，２０１７年，８０１頁～８０３頁。
榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断』新日本法規出版，２０２６年，１６４頁，１６８頁及び２０４頁。
４ 医学文献
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