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交通事故による外傷性変形性膝関節症の後遺障害等級認定――事故起因性，画像及び立証（AI作成）

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第１　この記事の対象と判断の順序

１　診断名だけでは等級が決まらない

外傷性変形性膝関節症は，脛骨高原骨折，膝蓋骨骨折，半月板損傷又は靱帯損傷等を契機として，関節軟骨，軟骨下骨，半月板，靱帯及び滑膜等に変性が進む二次性の変形性関節症である。しかし，「外傷性変形性膝関節症」という診断名が付いたことだけで，交通事故との因果関係又は後遺障害等級が決まるものではない。

認定判断は，①事故によって生じた器質的損傷，②その損傷及び後続する関節症性変化と事故との因果関係，③症状固定時に残った症状・機能，④可動域制限，動揺関節又は疼痛のいずれで評価するか，⑤事故前の障害，疾患素因及び将来増悪をどう扱うか，という順序に分ける必要がある。この順序を飛ばして画像名又は可動域の数値から等級へ直結させると，事故前の変性，外傷後に新たに生じた病変及び症状固定時の残存障害を混同することになる。

２　既存記事との役割分担

本記事は，外傷後に生じる変形性膝関節症の事故起因性，画像の経時評価，既往変性の扱い及び等級系列の選択を中心に扱う。膝関節の屈曲・伸展の測定方法，健側の４分の３以下という基準及び測定値に対応する日常動作については，別記事「膝関節の可動域制限と後遺障害１２級７号」で詳しく説明している。

本記事は一般的な情報提供を目的とするものであり，個別の診断，治療方針，後遺障害等級又は訴訟結果を保証するものではない。

第２　外傷後変形性膝関節症の医学的意味

１　構造的な変形と症状を区別する

日本整形外科学会の「変形性膝関節症診療ガイドライン２０２３」は，変形性関節症を関節軟骨だけでなく，軟骨下骨，靱帯，関節包，滑膜及び筋等を含む関節全体の疾患として説明し，二次性変形性関節症の原因に骨折，感染，骨壊死，脱臼及び外傷等を挙げている。立位単純X線では関節裂隙狭小化，軟骨下骨硬化及び骨棘等を評価し，MRIでは軟骨の菲薄化・欠損，半月板・靱帯病変，骨髄病変及び滑膜炎等を評価できる。

もっとも，画像上の構造的変化と痛み・機能低下を伴う症候性変形性関節症は同じではない。単純X線で明確な変形がなくてもMRIで軟骨・半月板等の病変が認められることがあり，反対に画像上の変形があっても症状が乏しい場合がある。そのため，「X線で変形がないから器質的損傷もない」，又は「MRIで変性があるから現在の痛みは全て事故による」という推論はいずれも成り立たない。

２　交通外傷から変形性関節症へ至る主な経路

外傷後の経路は一つではない。①脛骨高原骨折，大腿骨顆部骨折又は膝蓋骨骨折等の関節内骨折では，初回の軟骨・軟骨下骨損傷，関節面の段差・陥没及び荷重軸の変化，②半月板断裂又は切除後では，荷重分散機能の低下と接触応力の増加，③前十字靱帯又は後十字靱帯損傷では，前後・回旋方向の不安定性，反復する膝くずれ及び二次的な半月板・軟骨損傷，④膝蓋大腿関節の骨軟骨損傷では，関節面不整，軟骨障害及び拘縮が問題となる。

人口ベースの長期追跡研究では，若年成人の膝外傷群における臨床診断上の膝変形性関節症のリスクは，最初の１１年間で調整ハザード比５．７，その後の８年間で３．４，１９年時点の絶対リスク差で８．１％と報告された。十字靱帯損傷，半月板断裂並びに脛骨高原及び膝蓋骨の骨折でリスク増加が大きかったが，これは集団レベルの関連であり，個別事故の法的因果関係又は等級を直接証明する数値ではない。

３　手術を受けても将来の関節症がなくなるとは限らない

靱帯再建，半月板縫合又は骨折整復によって関節の安定性・適合性が改善しても，受傷時の軟骨損傷，炎症反応又は後続する半月板損傷等の影響が残ることがある。膝外傷後の変形性関節症に関する系統的レビューでは，ACL再建例の軟骨損傷及び半月板切除等と構造的変形性関節症との関連が報告されている一方，証拠の確実性は非常に低いと評価されている。手術歴の有無又は手術時期だけから，個人の長期予後を断定することはできない。

第３　事故起因性を判断するための時系列

１　外傷性を支持する事情

外傷性を支持する事情は，①膝へ損傷を生じさせ得る衝突・転倒・捻転等の事故態様，②事故直後からの膝痛，歩行困難又は膝くずれ，③急性期の腫脹，関節血腫又は関節液貯留，④新鮮な骨折，骨挫傷，靱帯断裂，半月板断裂又は軟骨損傷，⑤血腫・骨挫傷等が時間の経過に従って減少する画像推移，⑥事故後の症状部位と画像・診察所見の一致，⑦関節鏡又は手術による病変確認，⑧事故前画像との比較，⑨事故後に同じ関節区画で関節裂隙狭小化，軟骨菲薄化又は骨硬化が進行したことである。

事故直後のMRIが存在しない場合でも，因果関係が当然に否定されるわけではない。多発外傷で生命・頭部・胸腹部等の治療が優先された事情，初診時からの膝症状，診察所見及び後の画像との解剖学的な一致を検討する必要がある。ただし，撮影の遅れを説明する具体的事情がなく，膝症状の記録も途中から現れた場合は，事故起因性を支持する力が弱くなる。

２　外傷性に慎重となる事情

外傷性に慎重となる事情は，①事故態様と想定損傷機序が整合しないこと，②初診時に膝症状，腫脹又は外傷所見が記録されていないこと，③相当期間を経て初めて膝症状又は画像異常が記録されたこと，④急性期の骨挫傷，血腫，関節液等を欠くこと，⑤両膝に同程度の変性があること，⑥円盤状半月板，加齢性変化又は過去の外傷等の競合原因があること，⑦症状の部位・性質が経過中に大きく変わること，⑧治療・活動状況と訴えが整合しないことである。

もっとも，これらの一事情だけで結論を出すべきではない。例えば，骨挫傷が写っていないことは，撮影時期，磁場強度，撮像シーケンス及び病変の修復過程を確認しなければ，受傷時の骨軟骨損傷がなかったことを意味しない。一方，MRIの高信号も，撮像条件によるmagic angle effect又は加齢性・粘液変性等を含み得るため，新鮮外傷と同義ではない。

３　画像は四つの証拠層に分けて読む

画像資料は，①画像から直接読み取れる病変の部位・形態・分布及び経時変化，②診断名，鑑別，受傷機転及び予後について追加の医学的判断を要する事項，③事故態様，症状発現時期，活動歴及び競合原因等の事実認定を要する事項，④事故との因果関係，等級及び損害範囲という法的評価に分けて扱うべきである。画像異常を直ちに事故原因又は等級へ読み替えてはならない。

最低限そろえる画像資料は，事故前に撮影された両膝画像，急性期の単純X線・CT・MRI，症状固定前後の両膝立位正面像・側面像・膝蓋骨軸写及びMRIである。関節面段差，アライメント又は不安定性が争点となる場合は，下肢全長立位像又はストレスX線等も検討対象となる。正式な読影報告書だけでなく，DICOM原画像，全シリーズ，撮像条件及び過去画像との比較を確保する必要がある。

第４　後遺障害等級の評価分岐

１　可動域制限

自賠責保険の支払基準は，後遺障害等級の認定を原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行うと定める。膝関節の可動域制限について問題となる自賠責の等級は次のとおりである。

自賠責等級等級表の文言認定基準上の中心的内容
第８級７号一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの強直，完全弛緩性麻痺又はこれに近い状態等
第１０級１１号一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの主要運動の可動域が健側の２分の１以下等
第１２級７号一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの主要運動の可動域が健側の４分の３以下

膝の主要運動は屈曲・伸展であり，同一面の両運動を合計して比較する。原則として他動可動域を用いるが，末梢神経損傷等のため他動値による評価が適切でない場合は自動可動域を用いる。数値が基準以下であるだけでは足りず，関節自体の器質的損傷，軟部組織拘縮，神経・筋損傷等により可動域制限を医学的に説明できることが必要である。

人工膝関節を置換した場合は，原則として第１０級１１号が問題となり，置換後の可動域が健側の２分の１以下に制限される等，関節の用を廃したと評価される場合は第８級７号が問題となる。単に将来人工関節置換術を受ける可能性があるというだけで，症状固定時の等級が繰り上がるものではない。

２　疼痛又は神経症状

可動域が基準に達しなくても，器質的損傷に対応する膝痛が残る場合には，別表第二第１２級１３号「局部に頑固な神経症状を残すもの」が問題となる。他覚的所見が第１２級に足りなくても，事故態様，事故直後からの症状，治療経過及び症状の一貫性により持続痛を医学的に説明できる場合は，第１４級９号「局部に神経症状を残すもの」が問題となる。

関節内骨折後の関節面不整，軟骨損傷，半月板損傷，靱帯損傷，関節裂隙狭小化，骨硬化又は関節症性変化等は，第１２級１３号を裏付ける事情となり得る。しかし，画像異常があるだけでは足りず，病変部位と荷重時痛・圧痛・関節液・筋萎縮・跛行及び治療経過が対応するかを確認しなければならない。

３　動揺関節

靱帯損傷又は関節面の陥没等により膝の不安定性が残る場合は，可動域とは別に動揺関節として評価される。現行の障害等級認定基準は，①常に硬性補装具を必要とするものを第８級，②時々硬性補装具を必要とするものを第１０級，③重激な労働等の際以外には硬性補装具を必要としないものを第１２級に準じて評価する。

したがって，ストレスX線又は関節動揺性計測の左右差だけで等級は決まらない。厚生労働省の公開資料には「何mmなら何級」という一律の公式閾値は確認できず，損傷靱帯，動揺の方向・程度，膝くずれ，硬性装具の処方・実使用及び日常・就労場面での必要性を合わせて立証する必要がある。

４　疼痛の包摂と等級の併合

同じ膝の器質的損傷から可動域制限と疼痛が生じ，疼痛が機能障害に通常伴うものである場合は，原則として別々の等級を重ねず，機能障害の等級に包摂して評価する。もっとも，原因病変，障害系列又は身体部位が別である場合まで常に包摂されるわけではないため，診断名ではなく各障害の原因と機能的な関係を確認する必要がある。

第５　事故前の変形性膝関節症がある場合

１　事故前の画像変化と事故前の障害は同じではない

中高年者では事故前から画像上の変形性変化が存在することがあるが，画像変化があることと，事故前に後遺障害等級に相当する機能障害又は持続痛があったことは同じではない。事故前の通院，投薬，注射，装具使用，歩行・階段・正座の支障，就労制限及び可動域を確認し，無症候又は軽症の変性と，既に等級相当の障害があった場合を区別する必要がある。

事故前資料が乏しい場合は，健診記録，過去の診療録・画像，介護認定資料，就労記録及び事故直前の活動状況等から機能を復元する。反対側の膝は有用な比較資料であるが，両側性変形性膝関節症がある場合は，反対側をそのまま正常な健側として扱えないことがある。

２　既存障害の加重と民事上の素因評価を分ける

自動車損害賠償保障法施行令２条２項は，既に後遺障害のある者が傷害により同一部位の障害程度を加重した場合に，現存等級の保険金額から既存等級の保険金額を控除する仕組みを定める。したがって，事故前の画像上の変形だけで直ちに控除するのではなく，①事故前の状態が等級に該当したか，②現存障害と同一部位か，③事故により等級が加重したかを順に検討しなければならない。

これに対し，民事損害賠償で事故前疾患の寄与を理由に賠償範囲を調整する疾患素因の問題は，前記の既存障害加重とは別である。加齢性変化又は平均的な身体的特徴を理由として機械的に減額するのではなく，事故前の症状・治療歴・機能，病変の程度，事故で新たに生じた損傷及び損害への寄与を個別に検討する必要がある。

３　将来の進行可能性と現在の等級を分ける

外傷後変形性膝関節症は，受傷から数年又は数十年を経て進行することがある。しかし，後遺障害等級は症状固定時に現存する障害を評価するものであり，将来の進行可能性だけから現在の可動域障害又は人工関節置換後の等級を先取りすることはできない。

症状固定後の増悪を検討するときは，単なる主観的悪化ではなく，関節裂隙狭小化，軟骨欠損，骨萎縮，アライメント悪化，筋萎縮・筋力低下又は拘縮等の医学的機序を示す必要がある。示談時に将来増悪が具体的に懸念される場合は，現在請求する損害と将来発生する可能性のある損害の範囲を区別し，精算条項又は留保条項の文言を個別に検討すべきである。

第６　原本を確認できた裁判例及び行政判断

１　可動域制限と疼痛の重複評価を否定した裁判例

福岡高等裁判所昭和５３年８月１７日判決（昭和５１年（行コ）第６号）は，膝可動域が健側の２分の１未満であっても強直でなければ第１０級であり，等級表に存在しない中間段階へ繰り上げることはできないとした。また，関節裂隙狭小化，筋萎縮，疼痛及び器質的損傷を検討した上で，同じ膝の機能障害に通常伴う疼痛を別の等級として重ねて評価することを否定した。

２　正座不能等があっても数値基準に達しなかった裁判例

福岡地方裁判所平成３１年４月２３日判決（平成３０年（ワ）第５７８号）は，大腿部の筋・神経損傷及び慢性痛を第１２級１３号と評価する一方，本人が膝の屈曲不良と正座不能を訴え，協調運動の低下及び筋萎縮等が認められても，膝関節可動域が健側の４分の３以下ではないとして第１２級７号を否定した。生活上の支障があることと，可動域による機能障害の数値要件を満たすことは別であることを示す判断である。

３　可動域に達しなくても動揺関節を認めた行政判断

厚生労働省が公表する脛骨高原骨折後の事例には，可動域が健側の４分の３以下でなくても，関節面の陥没・内反，後十字靱帯付着部骨折後の弛緩，後方・側方動揺及び硬性装具の必要性から，動揺関節として準用第１０級としたものがある。これは，可動域，動揺性及び疼痛を同じ数値基準で処理せず，残存機能に応じた系列を選ぶ必要があることを示している。

別の労働保険審査会裁決は，膝蓋骨骨折後の可動域測定に不適正を示す客観資料がなく，健側の４分の３以下に達しないとして機能障害を否定し，膝痛を第１４級９号と評価した。測定結果を争う場合には，「誤差があるはずである」という抽象的な主張ではなく，測定姿勢，他動・自動の別，代償動作又は測定記録の不整合等の具体的資料が必要となる。

第７　資料収集と立証の優先順位

１　最初に収集する資料

低負担で最初に収集すべき資料は，①救急搬送記録及び初診時診療録，②事故直後から症状固定までの診療録，③単純X線・CT・MRIのDICOM原画像と読影報告書，④手術記録，関節鏡画像及びリハビリテーション記録，⑤後遺障害診断書と可動域測定原票，⑥装具処方箋及び使用記録，⑦事故前の膝診療録・画像並びに事故前の活動状況を示す資料である。

後遺障害診断書では，傷病名を「外傷性変形性膝関節症」だけで終わらせず，原因となった骨折，半月板・靱帯・軟骨損傷及び残存する関節面不整等を記載する。可動域は患側・健側の屈曲・伸展について他動値と自動値を区別し，測定日，測定者，疼痛，終末感及び代償動作を記録する。動揺性は方向・程度，徒手検査，ストレスX線及び硬性装具が必要となる場面を明らかにする。

２　資料取得後の中間評価

資料取得後は，次の時系列表を作ると争点が明確になる。

時点画像・診察症状・機能立証上の役割
事故前過去画像，通院歴，可動域歩行，階段，正座，就労既往変性と既存障害の区別
急性期骨折，骨挫傷，血腫，関節液，靱帯・半月板損傷腫脹，荷重不能，膝くずれ器質損傷と事故起因性
治療中画像の変化，手術・関節鏡，筋萎縮痛み，拘縮，装具，治療反応症状の継続性と競合原因
症状固定時立位X線，MRI，可動域，動揺性ADL，就労，疼痛残存障害と等級系列

この表によって，画像上の変性，事故直後の外傷，症状固定時の機能及び法的な等級要件を一つの時間軸で比較できる。相手方から「加齢変性である」と主張された場合は事故前無症状だけに依存せず，急性期所見，損傷部位と外力方向，経時的変化及び反対側比較を示す。「可動域制限は疼痛による自己制限である」と主張された場合は，器質的原因，他動・自動の差，複数回測定，筋萎縮及び代償動作を検討する。

３　高負担の検査・意見書へ進む条件

専門医による画像再読影，追加MRI・ストレス撮影，医学意見書又は鑑定は，通常の資料を収集しても残る具体的な争点があり，その結果によって因果関係又は等級の結論が変わり得る場合に限って検討する。例えば，通常MRIでは不明瞭な軟骨病変について関節鏡記録が残る場合，靱帯不安定性と硬性装具の必要性が食い違う場合，又は事故前後画像の比較読影が結論を左右する場合である。

反対に，事故直後から膝症状の記録がなく，画像にも急性外傷を示す所見がなく，事故前後で機能・画像が変化していない場合は，高額な意見書を追加しても中心的な証拠欠落を補えないことがある。また，可動域が複数回にわたり基準を明らかに上回り，動揺性・装具必要性及び器質的疼痛所見も乏しい場合は，追加調査の費用・期間と結論への影響を比較して停止を検討すべきである。

第８　出典・参考資料

１　法令・行政資料

２　裁判例

３　医学ガイドライン・論文

４　文献

  • ①　榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断――傾向を踏まえた交通事故事件処理』（新日本法規，２０２６年）１６３頁～１７０頁，４０７頁～４１５頁及び４２０頁～４２１頁
  • ②　加藤義治『医師と損保のためのわかりやすい交通事故外傷ガイドQ&A整形外科編』（保険毎日新聞社，２０２４年）９７頁～１０８頁
  • ③　新津守『膝MRI第３版』（医学書院，２０１８年）２３頁～２４頁，３１頁～３９頁，４５頁～４６頁，５７頁～５９頁及び７９頁～８２頁