交通事故による膝蓋骨脱臼の後遺障害等級――反復性脱臼，動揺関節，可動域制限及び膝痛（AI作成）

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本記事は，交通事故後の膝蓋骨脱臼又は亜脱臼について，後遺障害等級の考え方と資料の集め方を説明する一般的な情報である。個別の診断，治療又は法律判断は，診療記録，画像及び事故状況によって異なる。

第１　結論――診断名ではなく四つの経路に分ける

１　膝蓋骨脱臼という病名だけでは等級が決まらない

膝蓋骨脱臼は，膝蓋骨が大腿骨の滑車溝から外れる外傷であり，多くは外側へ脱臼する。しかし，自賠責保険の後遺障害等級は病名に付されるものではなく，症状固定時に何が残ったかを認定基準へ当てはめて決まる。

実務では，①再脱臼又は亜脱臼を繰り返す不安定性，②硬性補装具を必要とする動揺関節，③膝関節の可動域制限，④骨軟骨損傷等に基づく膝痛という四つの経路を別々に検討する必要がある。診断時の損傷が重くても，症状固定時にこれらが残らなければ等級には直結せず，反対に脱臼が整復されていても軟骨損傷による痛みが残ることがある。

２　等級判断の前に四つの問いを通過させる

第一は，事故時に真の膝蓋骨脱臼又は亜脱臼が生じたかという診断の問題である。第二は，その損傷が事故によるものか，事故前からの不安定症が増悪したものかという因果関係の問題である。

第三は，症状固定時に残る障害の種類と程度である。第四は，その障害が自賠責のどの認定基準に該当するかという等級の問題である。MRI所見があること，事故との因果関係があること及び特定の等級に該当することは，それぞれ別の判断である。

３　検討すべき等級の全体像

反復性脱臼と可動域制限が同時に主張できる場合でも，同一の障害を二重に評価できるとは限らない。まず各経路の該当性を判定し，その後に併合又は通常派生の関係を検討すべきである。

第２　自然整復後の脱臼をどのように確認するか

１　脱臼位の画像がないことだけでは否定できない

膝蓋骨脱臼は，救急受診前に自然整復することがある。そのため，初診時の単純Ｘ線が整復位であっても，脱臼がなかったとは直ちにいえない。

事故直後の膝の変形，膝蓋骨が外側へ移動したとの目撃又は本人の認識，整復操作の有無，急速な腫脹，関節血症，膝蓋骨内側の圧痛及び膝蓋骨を外側へ押したときの不安感を，初診記録と結び付けて評価する必要がある。後日作成された陳述だけでなく，救急搬送記録，診療録及び受傷直後の写真が重要となる。

２　単純Ｘ線とMRIの役割は異なる

急性期には，膝の正面像，側面像及び膝蓋大腿関節をみる軸位像の単純Ｘ線に加えて，MRIで軟骨・骨軟骨損傷，遊離体，内側膝蓋大腿靱帯等の損傷及び骨挫傷を確認することが重要である。関節血症又は脂肪血症は，見逃せない骨軟骨損傷を疑う警告所見となる。

MRIで典型的に問題となるのは，膝蓋骨内側部と大腿骨外側顆の骨挫傷，膝蓋骨内側面又は大腿骨外側顆の軟骨・骨軟骨損傷及び内側支持組織の損傷である。もっとも，画像所見は診断の一部であり，事故による発生時期又は症状固定時の機能障害を単独で証明するものではない。

３　画像所見の頻度は個別事件の証明率ではない

３９研究，３３５４例を統合した系統的レビューでは，急性外側膝蓋骨脱臼後の骨挫傷は８９・６％，軟骨又は骨軟骨損傷は４８・８％と報告されている。また，別の４２研究の系統的レビューでは，評価対象となった初回脱臼例の大部分に内側膝蓋大腿靱帯損傷が確認された。

しかし，これらは集団データであり，特定の所見がないことから個別の脱臼を機械的に否定したり，所見があることから事故原因を機械的に肯定したりするための数値ではない。研究ごとの対象，撮影時期，定義及び選択の違いを踏まえ，初診所見と画像の分布を総合すべきである。

４　画像は報告書だけでなく元データを確認する

画像診断報告書に「異常なし」と記載されていても，膝蓋大腿関節の軟骨面，骨挫傷又は内側支持組織が十分に評価されているとは限らない。争点となる場合は，単純Ｘ線及びMRIのDICOMデータ，撮影条件，MRIの全シーケンス並びに手術時写真を取り寄せ，何が画像から直接確認できるかを分けて検討する。

なお，後日撮影したMRIに損傷が写っていても，その画像だけで損傷時期を確定することは難しい。画像所見と事故直後の症状，時間的経過及び治療内容が整合するかが重要である。

第３　反復性不安定症と動揺関節の等級

１　習慣性脱臼に準じる場合は準用第１２級が問題となる

厚生労働省の障害等級認定基準は，下肢について「習慣性脱臼」を第１２級に準じて取り扱う。交通事故後の膝蓋骨脱臼が再発した場合には，その反復性が医学的に確認され，習慣性脱臼に準じる障害として評価できるかが問題となる。

単なる膝崩れ感，不安感又は痛みを，再脱臼又は亜脱臼と同視してはならない。各回の発生日，誘因，膝蓋骨の移動，整復の要否，腫脹，受診先及び画像を一覧化し，真の不安定性を示す必要がある。

２　動揺関節は硬性補装具の必要性で三段階に分かれる

同認定基準は，下肢の動揺関節について，常に硬性補装具を必要とするものを第８級，時々必要とするものを第１０級，重激な労働等の際以外には必要としないものを第１２級に準じるとする。ここで問われるのは，装具を所有しているかではなく，症状固定時の関節動揺性に対して硬性補装具が医学的に必要か，どの場面で必要かである。

急性期の保護目的で一時的に用いた装具，伸縮性のあるサポーター又は本人の安心のために用いる装具は，直ちに認定基準上の硬性補装具の必要性を示さない。装具の製品名，構造，処方日，処方目的，使用場面及び主治医の判断を特定する必要がある。

３　医学上の装具治療と行政上の基準にはずれがある

現在の医学的コンセンサスは，初回脱臼後の装具について，無装具より優れる特定の装具があるとの十分な証拠はなく，使用する場合も急性期の短期間にとどめる考え方を示している。他方，行政上の動揺関節の等級は，硬性補装具を必要とする程度を中核に置く。

したがって，装具を現在使っていないことだけから動揺性を否定することも，装具を使っていることだけから上位等級を肯定することもできない。医学的必要性と認定基準への当てはめを分けて記載することが重要である。

第４　可動域制限と疼痛の等級

１　膝の可動域制限は健側との比率で評価する

自賠責保険の等級認定は，原則として労災保険の障害等級認定基準に準じて行われる。膝関節の主要運動である屈曲・伸展の可動域が，健側の２分の１以下に制限される場合は第１０級１１号，４分の３以下に制限される場合は第１２級７号が問題となる。関節が強直した場合又はこれに近い著しい制限等は，第８級７号の「用を廃したもの」に該当し得る。

測定方法，健側にも障害がある場合及び測定値が変動する場合については，膝関節の可動域制限と後遺障害１２級７号で詳しく説明している。膝蓋骨脱臼の事件では，拘縮，骨軟骨損傷，術後瘢痕又は変形性変化等，可動域制限を生じさせる器質的原因との対応が必要である。

２　自賠責と労災では同じ内容でも号数が異なる

膝の関節機能障害は，自賠責では第１０級１１号及び第１２級７号であるのに対し，労災保険では第１０級１０号及び第１２級７号である。また，局部の神経症状は，自賠責の第１２級１３号に対応する労災の号数が第１２級１２号となる。

認定基準を引用するときは，どちらの制度の号数かを確認しなければならない。労災通達の内容を自賠責へ用いる場面で，号数までそのまま転記するのは誤りである。

３　可動域が正常でも疼痛の等級は別に検討する

安定化手術後に再脱臼が止まり，可動域も基準値に届かない場合でも，骨軟骨損傷，軟骨欠損，膝蓋大腿関節の不適合，術後変化又は外傷後変性により疼痛が残ることがある。この場合は，可動域制限ではなく局部の神経症状として，第１２級１３号又は第１４級９号を検討する。

第１２級１３号では，痛みを説明する器質的損傷を画像，関節鏡所見，手術記録及び診察所見から特定することが中心となる。第１４級９号では，画像の有無だけでなく，受傷機転，急性期所見，症状の一貫性，治療経過及び現在の診察所見を総合して，症状を医学的に説明できるかが問題となる。

第５　事故との因果関係と事故前の要因

１　受傷機転を膝の動きまで具体化する

車両衝突という外形だけでは，膝蓋骨脱臼の機序は説明できない。足部が接地していたか，膝がどの程度屈曲していたか，外反又は回旋が加わったか，膝への直達外力があったか，ダッシュボード等へ接触したかを具体化する必要がある。

事故直後の腫脹，関節液，歩行不能又は制限，整復歴及び初回MRI所見を時系列に並べると，事故と損傷の連続性を評価しやすい。受診の遅れ又は診断名の変更があるときは，その理由を診療録から確認する。

２　解剖学的特徴があるだけで事故因果関係は否定されない

膝蓋骨高位，大腿骨滑車形成不全，下肢アライメント，回旋異常又は全身性関節弛緩は，再発リスクの評価要素となる。しかし，これらの特徴があることと，事故による初回脱臼又は増悪がないことは同義ではない。

現在の医学的コンセンサスは，膝蓋骨高位，滑車形状又は脛骨粗面と滑車溝との位置関係等について，すべての患者へ適用できる単一のカットオフ値に合意していない。特定の画像数値だけから，事故寄与率又は等級を算出することはできない。

３　事故前の症状と反対側を確認する

他方，事故前から脱臼，亜脱臼，膝崩れ，膝痛，治療歴，競技制限又は装具使用があった場合は，新たな損傷又は増悪の範囲を区別する必要がある。反対側にも同様の症状又は解剖学的特徴があるかは参考になるが，反対側の画像だけで患側の事故因果関係は決まらない。

自賠責保険の既存障害の加重は，事故前に後遺障害が存在し，同一部位の障害が重くなった場合の制度である。単に無症候の解剖学的特徴が写っていることと，既存障害があることを混同してはならない。

４　手術後は症状固定時の残存障害へ評価を切り替える

内側膝蓋大腿靱帯再建術等により再脱臼が止まり，客観的不安定性も消失した場合，事故後に手術を受けたという事実だけで準用第１２級が残るわけではない。症状固定時に残る可動域制限，膝蓋大腿関節痛，軟骨損傷，骨折又は術後変性を改めて評価する必要がある。

反対に，手術が技術的に成功したことは，痛み又は機能障害がないことを意味しない。手術記録，術後画像，リハビリ経過及び現在の動作障害を対応させるべきである。

第６　典型的な反論と確認事項

１　「脱臼した瞬間の画像がない」という反論

自然整復の可能性を踏まえ，脱臼位の画像の有無だけで争わないことが重要である。事故直後の変形，関節血症，膝蓋骨内側の圧痛，典型的な骨挫傷分布，内側支持組織損傷及び骨軟骨損傷を一つの時系列にまとめる。

もっとも，これらの所見が乏しく，初診も遅れている場合には，脱臼診断の確度は下がる。自然整復という一般論を，記録上の空白を埋める推測として用いてはならない。

２　「生まれつき脱臼しやすい」という反論

画像上の解剖学的リスク，事故前の症状，両側性，家族歴及び受傷エネルギーを分けて検討する。無症候の特徴があるだけなら，事故前にどの機能が保たれていたか，事故直後に何が新たに生じたかを示すことが中心となる。

事故前から反復性不安定症があった場合は，その事実を隠さず，事故前後の頻度，誘因，治療及び生活制限を比較する。事故で新たに生じた部分と増悪した部分を示す方が，因果関係の議論は明確になる。

３　「硬性装具を使っていない」という反論

まず，主張する経路が動揺関節なのか，習慣性脱臼に準じる不安定性なのか，疼痛なのかを確認する。硬性補装具の必要性が中心となるのは動揺関節の経路であり，他の経路を当然に否定する事実ではない。

動揺関節を主張するのであれば，装具不使用の医学的理由，使用するとした場合の場面，軟性サポーターとの違い及び客観的不安定性を主治医に確認する必要がある。

４　「可動域が正常である」という反論

正常可動域は，可動域制限の等級には不利であるが，再脱臼，亜脱臼又は膝蓋大腿関節痛を否定するものではない。階段，しゃがみ込み，正座，膝立ち，方向転換及び長時間立位のどの動作で，痛み，不安感又は膝崩れが生じるかを分けて記録する。

ただし，日常生活上の不便だけで等級が決まるわけではない。障害の医学的原因を示したうえで，認定基準に該当する経路を選ぶ必要がある。

第７　立証資料を負担の軽い順にそろえる

１　まず既存記録を時系列化する

最初に集めるべき資料は，①交通事故証明書及び事故状況資料，②救急搬送記録，③初診及び整形外科の診療録，④事故直後の単純Ｘ線及びMRI，⑤整復記録，⑥手術記録及び関節鏡写真，⑦リハビリ記録である。新しい検査を追加する前に，既存資料から受傷機転，急性期所見及び経過を一枚の時系列表にする。

再脱臼又は亜脱臼があれば，発生日，誘因，整復の要否，腫脹，受診及び画像を追記する。本人の記録だけで終わらせず，可能な限り医療記録と対応させる。

２　症状固定時の診察項目を等級経路に合わせる

不安定性については，膝蓋骨不安感テスト，膝蓋骨の外側移動，J-sign及び膝崩れを記録する。動揺関節については，硬性又は軟性という装具の種類，処方目的，必要な場面及び医学的必要性を記録する。

可動域は，屈曲・伸展について，自動・他動，健側・患側，痛み，終末感及び測定日を同じ条件で記録する。疼痛については，安静時，階段，深い屈曲，膝立ち及び長時間立位の別に，画像又は手術で確認された損傷部位との整合性を記載する。

３　画像再評価は問いを限定して依頼する

画像再評価を依頼するときは，「異常があるか」とだけ尋ねるのでは足りない。①急性膝蓋骨脱臼に整合する骨挫傷分布があるか，②内側支持組織のどこが損傷しているか，③軟骨・骨軟骨損傷又は遊離体があるか，④所見は急性，陳旧性又は混在のいずれか，⑤現在の疼痛又は可動域制限を説明できるかを分けて尋ねる。

追加のCT，下肢長尺撮影又は回旋評価は，手術方針又は因果関係のどの問いに答えるのかが明確な場合に限って検討する。既存画像で判断できることや，結果が等級又は治療を変えない検査を反復する必要はない。

４　医学意見書は結論ではなく推論の鎖を示す

医学意見書には，①事故機転と急性期所見が脱臼に整合するか，②画像から直接確認できる所見は何か，③事故前の状態又は解剖学的特徴をどう評価するか，④症状固定時の不安定性，可動域制限又は疼痛の原因は何か，⑤硬性補装具が必要かを，資料ごとに示すことが望ましい。

医師に等級そのものの断定だけを求めるより，医学的事実と推論を明確にしてもらい，認定基準への法的な当てはめを別に行う方が，意見の射程を確認しやすい。

第８　等級認定後の損害賠償は別に立証する

１　等級は労働能力喪失率と期間を自動的に決めない

自賠責の後遺障害等級は，民事損害賠償の重要な資料である。しかし，等級から労働能力喪失率及び喪失期間が自動的に決まるわけではない。

膝蓋骨不安定症又は膝蓋大腿関節痛については，階段の昇降，しゃがみ込み，膝立ち，重量物運搬，長時間立位，急な方向転換及び不整地歩行が，具体的な職務でどの程度必要かを示す必要がある。職種名だけでなく，事故前後の作業時間，回避動作，休憩，配置変更及び減収を資料化する。

２　将来の再発可能性と現在の障害を混同しない

保存治療後には再発性不安定症又は持続症状が一定割合で生じ，若年者では再発リスクが高いとされる。しかし，集団の再発率は，個別事件で現在の障害が残っていること又は将来必ず悪化することの証明ではない。

年齢，事故前歴，解剖学的特徴，治療法，再脱臼の実績及び現在の診察所見から個別に予後を評価する。将来の抽象的な不安と，症状固定時に現存する後遺障害を区別する必要がある。

第９　確認用チェックリスト

１　申請前に確認する事項

①事故直後の変形，腫脹，関節血症，整復及び歩行状態が初期記録に残っているか。

②単純Ｘ線の正面・側面・軸位像及びMRIのDICOMデータを確保したか。

③骨挫傷，内側支持組織損傷，軟骨・骨軟骨損傷及び遊離体を区別したか。

④事故前の脱臼，膝崩れ，膝痛，治療及び装具使用の有無を確認したか。

⑤再脱臼又は亜脱臼の各回について，誘因，整復及び受診を一覧化したか。

⑥硬性補装具の種類，処方目的，使用場面及び医学的必要性を確認したか。

⑦可動域を標準的方法で健側と比較し，器質的原因と対応させたか。

⑧可動域が正常な場合にも，疼痛を説明する画像，関節鏡又は手術所見を検討したか。

⑨手術前の不安定性と，症状固定時に残る障害を区別したか。

⑩等級認定と，職務上の労働能力喪失の立証を別に準備したか。

出典

法令・行政資料

①自動車損害賠償保障法施行令第２条及び別表第２。

②金融庁・国土交通省「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」（平成１３年金融庁・国土交通省告示第１号）。

③厚生労働省労働基準局長「せき柱及びその他の体幹骨，上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」（平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）。

④日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会「関節可動域表示ならびに測定法」（令和４年改訂）。

医学資料

①日本スポーツ整形外科学会「膝蓋骨脱臼」。

②Blønd Lほか「Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 1」Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy ３３巻５号，１９２５頁～１９３２頁，２０２５年。

③Blønd Lほか「Management of first-time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 2」Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy ３３巻１２号，４１９７頁～４２０６頁，２０２５年。

④Yi Zほか「Prevalence and Site of Concomitant Osteochondral Injuries in Patients With Acute Lateral Patellar Dislocation: A Systematic Review and Meta-analysis」Orthopaedic Journal of Sports Medicine １２巻１号，２０２４年。

⑤Migliorini Fほか「Chondral and Soft Tissue Injuries Associated to Acute Patellar Dislocation: A Systematic Review」Life １１巻１２号，１３６０頁，２０２１年。

書籍

①新津守『膝MRI 第３版』医学書院，１９３頁～１９８頁。

②上谷雅孝ほか『関節のMRI 第３版』メディカル・サイエンス・インターナショナル，２０２０年，５７８頁～５８２頁。

③榎木貴之・小杉晴洋『自賠責・紛争処理事例と判例から読み解く後遺障害等級認定の判断―傾向を踏まえた交通事故事件処理』新日本法規，令和８年３月，１６４頁，１６８頁及び３９８頁。