交通事故の医学意見書の依頼方法・読み方―画像所見，事故因果関係，後遺障害及び労働能力を分ける（AI作成）

第１　医学意見書を依頼する前に確認すること

１　医学意見書の役割

交通事故で傷病の有無，事故との因果関係，後遺障害又は将来の支障が争われても，診断名や画像所見の一語だけで結論が決まるわけではない。
医学意見書は，診療録，画像及び検査結果を医学的知見に照らし，どこまで判断できるかを医師が説明する資料である。

裁判所の資料では，当事者が第三者の専門家へ依頼して作成してもらう意見書を，法律上定まった名称ではないと断った上で「私的鑑定書」と呼ぶ例がある。
医学意見書に全国共通の法定様式があるわけではない。
提出先，争点及び対象となる診療科に応じて，資料と質問を組み立てる必要がある。

本記事は，傷病を問わず共通する医学意見書の依頼・評価方法を扱い，第５では脊椎画像を具体例として示す。
個別の傷病については，その分野の診断基準，検査の限界及び専門医の判断を別に確認する必要があり，脊椎画像の説明を他の傷病へそのまま当てはめない。

２　診断書，読影報告書及び裁判上の鑑定との違い

診断書は，通常，診療した医師が傷病名，治療経過及び残存症状等を証明する書面である。
読影報告書は，主として画像検査の所見を記載する。
医学意見書は，既存資料を前提として，所見の医学的意味，事故との整合性，代替原因，予後等の具体的な質問に答える。

裁判上の鑑定は，裁判所が選任した鑑定人に鑑定事項を示して意見を求める手続であり，当事者が依頼した医学意見書とは作成主体と手続が異なる。
大阪地方裁判所の案内では，鑑定事項の作成，鑑定人の選任，鑑定書の作成及び必要に応じた補充質問という流れが示されている。

第２　医学意見書が必要になる場合と依頼しない判断

１　具体的な医学上の争点が残る場合

医学意見書を検討するのは，既存の診断書，画像報告書及び診療録を確認しても，結論を左右する具体的な医学上の争点が残る場合である。
例えば，事故前からある変性と事故による損傷の区別，初回検査と後日の画像所見の関係，症状と神経学的所見の整合性，複数の傷病のうち残存症状を説明するもの，又は将来の機能制限が問題となる場合である。

依頼前に，「どの資料の，どの不一致を，どの専門分野の医師に尋ね，どの回答なら手続上の判断が変わるか」を一文で説明できるようにする。
質問が広すぎると，資料の要約に終わり，争点への回答が不明確になりやすい。

２　通常は既存資料の整理で足りる場合

診断書と画像報告書が一致し，認定理由又は相手方の主張に具体的な医学上の争点がなく，追加意見によって結論が変わる見込みを説明できない場合は，医学意見書を当然に依頼する必要はない。

費用と時間を要するだけでなく，専門外の医師への依頼，資料の一部だけを渡した依頼又は結論を先に求める依頼は，かえって意見の信用性を弱めることがある。
まず既存資料の不足と矛盾を特定し，主治医への照会，画像の再読影，追加検査又は医学意見書のうち，争点に対応する手段を選ぶ。

第３　依頼する医師と渡す資料

１　争点に対応する専門分野

医師の肩書だけでなく，対象となる傷病，画像又は機能障害を日常的に診療・評価しているかを確認する。
画像の新旧や骨折形態が中心なら放射線診断又は該当部位の専門医，神経障害なら神経学的診察と電気診断を評価できる専門医など，質問に対応する専門性が必要である。

診療をしていない医師が既存資料だけで意見を述べる場合は，診察をしたのか，資料評価だけなのかを意見書に明記する。
診察をしていないこと自体で意見が無価値になるわけではないが，身体所見について述べられる範囲は区別しなければならない。

２　事実資料と医学的知見を分ける

名古屋地方裁判所の医療訴訟案内は，診療録，画像及び診断書等の診療経過を認定する資料と，医学文献及び協力医の意見書等の医学的知見を認定する資料を分けている。
交通事故の医学意見書にも法定の提出分類としてそのまま適用されるわけではないが，事実と医学的評価を混同しない整理方法として参考になる。

医師へ渡す資料には，少なくとも次のものを検討する。

①事故前後の診療録，診断書，紹介状及び検査報告書
②画像のDICOMデータと読影報告書
③事故前の比較画像，既往歴及び同じ部位の治療歴
④事故態様，救急搬送記録及び初診時の症状を示す資料
⑤治療，手術，装具及びリハビリテーションの経過
⑥後遺障害診断書，認定理由及び相手方意見のうち医学上の指摘部分
⑦仕事への影響を尋ねる場合の具体的な作業内容，姿勢，重量，時間及び配慮の資料

有利な資料だけを選ばず，既往症，事故前画像，別の外傷，症状の空白期間，反対方向の検査結果及び相手方の医学意見も渡す。
資料の欠落がある場合は，存在しないのか，取得していないのか，医師が確認していないのかを区別する。

第４　質問を医学的な段階に分ける

１　所見から法的評価までを一問にしない

「事故による後遺障害で労働能力を何％失ったか」と一括して尋ねると，医学と法律の判断が混在する。
次の段階に分けて質問する。

２　誘導的な質問を避ける

「事故によるものと認められないか」「将来も２０％の支障が続くのではないか」という結論先行の質問ではなく，肯定と否定の双方を検討できる質問にする。

例えば，「当該所見はいつ頃生じたものと考えられるか。その判断を支持する所見と反対する所見は何か」「事故以外に説明可能な原因は何か。それぞれの可能性を比較するために不足する資料は何か」と尋ねる。
医師が判断できない事項又は医学的には複数の説明が残る事項も，その理由とともに記載してもらう。

第５　画像所見と事故因果関係の読み方

１　一回の画像だけで新旧又は原因を決めない

単純X線，CT及びMRIは役割が異なる。
単純X線は骨の配列や変形，CTは骨折線，皮質，終板及び骨片等の骨性構造，MRIは骨髄，神経，靱帯及び軟部組織等の評価に用いられる。
どの検査も，それだけで事故原因を自動的に証明するものではない。

初回画像で異常が明瞭でなく，後日のMRIで所見が示される場合もある。
反対に，事故後に撮影されたというだけで事故による新鮮損傷とはいえない。
事故前画像，受傷機転，症状発現，診察所見，撮像範囲，画像の経時変化及び他の外傷を対応させる。

２　肯定所見と否定所見を併記する

医学意見書では，骨折線，骨髄浮腫，皮質不連続又は神経圧迫等の肯定所見だけでなく，後壁損傷，骨片の脊柱管内突出，脊柱管狭窄，硬膜外血腫，靱帯損傷又は神経学的異常の有無も確認する。
否定所見は，傷病そのものの不存在を直ちに意味するのではなく，骨折型，安定性，重症度及び神経障害の範囲を判断する資料となる。

MRIの骨髄浮腫は急性又は亜急性の圧迫骨折を支持し得るが，圧迫を伴わない骨折や牽引型の骨折では浮腫が乏しいことがある。
経時的な浮腫の減少は治癒過程との整合性を補強し得る一方，消退時期には幅があり，浮腫の有無又は消退だけから特定の事故日を決めることはできない。

３　代替原因と素因を分ける

加齢性変性，骨粗鬆症，腫瘍，感染，先天的形状，事故前の骨折及び事故後の別外傷等を検討する。
基礎疾患又は素因があることと，今回の事故が傷病発生に関与したかは同じ問いではない。

医学意見書は，代替原因を名称だけで挙げるのではなく，どの画像所見，検査値又は臨床経過が各原因を支持し，又は支持しないかを説明する必要がある。

第６　後遺障害と労働能力を分ける

１　四つの段階を区別する

後遺障害の検討では，①画像上又は検査上の残存所見，②医学的な機能障害，③具体的な仕事上の制限，④現実又は将来の収入への影響を区別する。

画像上の変形が残ることから，直ちに一定割合の減収が生涯続くとはいえない。
可動域が保たれていても，反復動作，重量物，長時間姿勢又は休息の必要性によって仕事上の支障が生じることがある。
反対に，復職又は現時点での減収がないことだけで，将来の配置，昇進，転職又は業務継続への影響を否定することもできない。

２　医師が説明できる範囲

医師には，持ち上げ，前屈，回旋，歩行，立位，座位，手指操作，集中又は対人対応等のうち，傷病に関係する具体的動作について，連続可能時間，反復の可否，休息による回復，症状の変動及び医学的な禁止事項を尋ねる。

後遺障害等級は認定基準に照らした評価であり，労働能力喪失率と喪失期間は，職業，実際の支障，減収，配置及び将来見通しを含む法的評価である。
医師が医学的機能制限を説明することは重要であるが，医学意見書だけで裁判上の喪失率が決まるわけではない。

第７　提出された医学意見書を点検する方法

１　前提資料と推論を確認する

最初に，作成医の専門分野，診察の有無，確認した資料の一覧及び基準日を確認する。
次に，所見，診断，事故との整合性，残存障害及び機能制限の各結論について，どの資料と医学的知見から導いたかを追う。

診療録にない事実，左右又は部位の違い，画像撮影日の取違え，測定値と計算結果の不一致，引用文献の対象患者と本件傷病の違いがあれば，結論への影響を確認する。
結論が同じでも，前提又は計算の誤りは訂正する。

２　文献の適合性と反対事情を確認する

引用文献について，対象となる傷病，外傷性か骨粗鬆症性か，急性期か慢性期か，治療法，対象者及び評価項目を確認する。
総説が引用する原著まで確認すべき重要命題と，一般的背景説明を区別する。

意見書が反対方向の画像，既往症，別外傷，症状の不連続又は相手方意見を検討しているかも確認する。
反対事情を検討した上で説明できる結論の方が，結論に合う資料だけを列挙した意見より検証しやすい。

３　断定の強さと判断不能事項を確認する

「整合する」「可能性が高い」「否定できない」「判断できない」は意味が異なる。
根拠が確率を示せないのに数値化したり，資料不足を確実な否定又は肯定へ置き換えたりしていないかを確認する。

不足資料，医学的限界，専門外の事項及び複数の説明が残る点を明示することは，意見書の弱点ではない。
どこまで判断でき，どこから先は法的評価又は追加資料が必要かを明確にすることが重要である。

第８　依頼から提出までの確認事項

１　依頼時の確認事項

①争点と質問を診療科ごとに分けたか
②有利・不利を含む資料一覧を作成したか
③DICOMデータと画像報告書の双方を確保したか
④事故前画像，既往症及び別外傷を確認したか
⑤具体的な職務動作を質問する必要があるか
⑥作成医の専門分野，診察の有無，費用及び予定期間を確認したか

２　受領時の確認事項

①対象者，部位，左右，撮影日及び資料名に誤りがないか
②所見，診断，因果関係，後遺障害及び労働能力が分けられているか
③肯定所見，否定所見及び代替原因が検討されているか
④測定値，計算及び引用文献が一致しているか
⑤判断できない事項とその理由が示されているか
⑥医師本人が最終内容を確認し，作成日，所属，氏名及び署名又は記名を付したか

弁護士又はAIは，資料整理，質問案及び誤記点検を補助できるが，医師の医学的判断又は署名を代替できない。
医師の確認を経ていない文章を，医師の医学意見として提出してはならない。

第９　出典・関連記事

１　公的資料

①名古屋地方裁判所民事第４部「医療訴訟の進行についてのご案内」
②大阪地方裁判所「鑑定とは？」
③最高裁判所「医事関係訴訟委員会について」
④国土交通省「自賠責保険・共済の限度額と補償内容」
⑤厚生労働省「障害等級の認定基準」
⑥裁判所「民事訴訟の運営改善に関する調査報告書」

２　医学資料

①American College of Radiology, Appropriateness Criteria: Management of Vertebral Compression Fractures
②Brinckmanほか「Marrow edema variability in acute spine fractures」
③Piazzollaほか「Vertebral Bone Marrow Edema in Conservatively Treated Acute Vertebral Compression Fractures」

３　関連記事

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