大腿骨骨幹部骨折の後遺障害｜偽関節・回旋変形・下肢短縮を画像と測定で立証する方法（AI作成）

第１　この記事の対象と結論

本記事は，交通事故による大腿骨骨幹部骨折のうち，症状固定後に問題となる偽関節，回旋変形及び下肢短縮を対象とする。
この三つは同じ骨折から生じ得るが，偽関節では骨癒合と硬性補装具，回旋変形では回旋角と股関節可動域，下肢短縮では健側との長さの差が中心となるため，同じ画像１枚ですべてを立証することはできない。

１　三つの障害は立証資料が異なる

まず，自賠責のどの要件を証明するのかを一つずつ分けることから始める。
診断名，治療歴又は痛みの強さだけでは，次の形態障害の数値要件を代替しない。

２　既存記事との役割分担

骨折部位ごとの違いと関節機能障害を含む全体像は，大腿骨骨折（頸部・転子部・骨幹部・遠位部）の後遺障害で整理している。
また，偽関節の後遺障害は長管骨全般の等級を扱い，股関節の可動域制限と１２級７号は関節機能障害を扱う。
本記事はこれらを重ねて説明せず，大腿骨骨幹部について三つの形態障害を画像と測定で区別することに範囲を絞る。

３　画像保存と期間制限

画像は読影報告書だけでなく，左右比較と再計測ができるDICOM形式の原画像を医療機関から取得し，撮影日と撮影条件を対応させて保存する。
後遺障害認定の準備中であることだけを理由に，損害賠償請求権の時効が当然に停止するものではない。

人身損害の不法行為請求には民法７２４条及び７２４条の２があり，自賠責保険会社に対する被害者請求には自動車損害賠償保障法１６条１項及び１９条がある。
起算点，請求先，事故日及び経過中の手続によって検討が変わるため，等級資料の収集中も個別の期限管理を別に行うべきである。

第２　自賠責の認定基準

自動車損害賠償保障法施行令２条は後遺障害等級を同施行令の別表で定めており，国土交通省・金融庁の支払基準は，障害等級の認定を原則として労災の障害等級認定基準に準じて行うものとしている。
以下の号数は自賠責の別表第２によるものであり，労災では同じ障害でも号数が異なる場合がある。

１　偽関節は７級１０号又は８級９号

大腿骨の骨幹部又は骨幹端部に癒合不全を残し，常に硬性補装具を必要とするものは７級１０号に該当する。
同じ部位に癒合不全を残すもののうち７級１０号に当たらないものは８級９号の対象となる。

したがって，骨折線が見えるかだけでなく，症状固定時に癒合不全が残っているか，そのために硬性補装具を常時必要とするかを分けて確認する。
行政基準は，受傷後又は手術後何か月という一律の期間だけで偽関節を決めていない。

２　回旋変形は１２級８号

大腿骨が外旋４５度以上又は内旋３０度以上の回旋変形癒合を残すものは，長管骨に変形を残すものとして１２級８号の対象となる。
行政基準は，外旋変形では股関節の内旋が０度を超えて可動できないこと，内旋変形では股関節の外旋が１５度を超えて可動できないことを確認所見として示し，両大腿骨を膝蓋骨正面の肢位で撮影した全長正面Ｘ線写真等により判断するとしている。

１２級８号には，回旋変形のほか，１５度以上屈曲して不正癒合したもの及び骨端部以外の直径が３分の２以下に減少したもの等も含まれる。
屈曲変形，骨幅の減少及び回旋変形は別の要件であるため，単に「変形あり」と記載するのでは足りない。

３　下肢短縮は８級５号・１０級８号・１３級８号

自賠責では，１下肢を５cm以上短縮したものが８級５号，３cm以上短縮したものが１０級８号，１cm以上短縮したものが１３級８号である。
測定値が境界と同じ場合を含む一方，１cm未満は１３級８号の数値要件を満たさない。

行政基準は，上前腸骨棘と下腿内果下端の２点に印を付け，巻尺を屈曲させないで両点間を計測し，健側との差を求める方法を示している。
大腿周囲径の左右差又は立位時の骨盤高の差は，この下肢長の測定値そのものではない。

４　疼痛・関節障害との関係

偽関節又は変形から通常派生する同一部位の疼痛は，形態障害とは別個の等級として当然に加算されるものではない。
これに対し，股関節又は膝関節の機能障害，下肢短縮若しくは別部位の神経障害が独立して存在する場合は，それぞれの発生機序，部位及び検査所見を区別した上で，併合又は準用を検討する余地がある。

第３　偽関節を経時的な画像と装具資料で立証する方法

１　治療中の癒合不全と症状固定時の偽関節を分ける

偽関節の立証対象は，治療途中で一度「癒合不全」又は「遷延癒合」と診断された事実ではなく，症状固定時にも大腿骨骨幹部の連続性と支持性が回復していない状態である。
再手術，骨移植又は固定材料の交換を経て最終的に骨癒合した場合は，その治療歴だけから７級又は８級になるわけではない。

確認すべき時系列は，①受傷時の骨折型，②整復固定の方法，③荷重開始時期，④感染又は固定材料の折損・緩み，⑤追加手術，⑥各時点の骨折線と架橋仮骨，⑦症状固定時の荷重能力である。
これらを撮影日順に並べると，一時的な癒合の遅れと現在も残る偽関節を区別しやすい。

２　単純Ｘ線を基本とし必要な場合にCTを補う

正面・側面単純Ｘ線では，骨折部をまたぐ皮質骨の連続，架橋仮骨，骨折線，骨欠損，固定材料の状態及び経時的変化を確認する。
医学研究では皮質架橋の本数や観察時期を用いる判定法が検討されているが，特定の月数又は特定本数だけを自賠責の一律の法的基準に置き換えることはできない。

CTは，単純Ｘ線で金属が重なる場合又は骨癒合の連続性が判然としない場合に，骨折部を横断する連続性を補助的に確認できる。
もっとも，CTにも金属アーチファクト，撮影条件及び読影差があり，治癒途中の骨折を過度に偽関節と評価する可能性があるため，臨床所見と経時的Ｘ線を外して単独で結論を出すべきではない。

３　硬性補装具の常時必要性は使用実態まで示す

７級１０号では，硬性補装具を常に必要とすることが等級を分ける。
装具を一度処方されたこと又は念のため所有していることだけでなく，装具の種類，処方理由，装着を要する時間帯，装具なしでの立位・歩行の可否，荷重制限及び診療録上の指示の対応関係を記録する。

反対方向の資料としては，装具なしでの全荷重歩行，長期間にわたる装具不使用，画像上の良好な骨癒合及び医師による装具不要の判断がある。
これらがそろう場合は，画像の一部に骨折線様の所見が残るだけで７級１０号を主張することは困難である。

第４　回旋変形を左右同条件の画像と可動域で立証する方法

１　医学上の回旋差と１２級の閾値は同じではない

医学文献では，左右の大腿骨捻転角に１０度又は１５度程度の差がある場合を回旋異常として検討する研究があるが，症状との関係及び用いる閾値は一貫していない。
自賠責１２級８号の外旋４５度又は内旋３０度という基準はこれらの研究上の区分とは別であり，医学論文のカットオフだけを用いて１２級を導くことはできない。

足先が外を向くとの訴えも，股関節の回旋，膝・脛骨の回旋，足部変形，疼痛回避又は歩行習慣により生じ得る。
足部進行角又は外観写真はスクリーニングにはなるが，大腿骨そのものの回旋角を確定する資料ではない。

２　CTは測定法・基準軸・左右差を記録する

大腿骨捻転角の画像評価では，近位の大腿骨頸部軸と遠位の後顆線等を設定し，患側と健側を比較するCTが代表的である。
もっとも，近年の画像評価レビューは２０を超える測定法を整理しており，どの断面と軸を選ぶか，患者の肢位及び測定者の違いによって値が変わり得る。

CT所見を用いる場合は，①測定法の名称又は具体的手順，②近位・遠位の基準軸，③患側と健側それぞれの絶対値，④左右差と回旋方向，⑤撮影肢位，⑥再計測の結果を記録するのが望ましい。
「CTで回旋差あり」とだけ記載した報告では，別の測定者が同じ値を再現できない。

３　画像値を股関節可動域と歩容に対応させる

行政基準に対応する資料として，両大腿骨を同じ肢位で撮影した全長正面Ｘ線と，左右の股関節内旋・外旋の他動可動域をそろえる。
回旋可動域は骨盤の代償を抑え，測定肢位，基本軸，移動軸及び疼痛の影響を記録しなければ，画像との対応を評価しにくい。

画像上の大きな回旋差があるのに可動域制限も歩容異常も乏しい場合，又は臨床所見が強いのにCT左右差が小さい場合は，測定法，肢位，脛骨・足部の変形及び拘縮を再確認する。
再確認後も法定閾値から明らかに離れている場合は，回旋変形１２級８号のためだけに高負担の鑑定へ進む合理性は乏しい。

第５　下肢短縮を直接測定と補助資料で立証する方法

１　行政基準所定の方法で健側との差を測る

下肢短縮の等級に直接対応するのは，上前腸骨棘から下腿内果下端までを左右同じ方法で測った値の差である。
骨標識を触知して皮膚に印を付け，巻尺を屈曲させずに両点間へ当て，患側と健側を記録する。

測定記録には，測定日，測定者，左右それぞれの実測値，測定肢位及び再測定値を残すべきである。
「約１cm」又は「脚長差あり」という結論だけでは，１３級８号の境界を検証できない。

２　１cm前後では反復測定と誤差原因の確認が必要である

巻尺法には，骨標識の触知，皮下組織，巻尺の走行，骨盤傾斜，股・膝関節拘縮及び測定者による誤差が入り得る。
とりわけ１cm前後では，１回の値だけでなく，同じ条件で反復し，他の資料と整合するかを確かめる。

また，骨そのものが短い解剖学的脚長差と，骨盤傾斜又は関節拘縮により短く見える機能的脚長差を区別する。
筋萎縮による大腿周囲径の減少は治療経過や機能低下を示すことがあるが，骨性短縮のセンチメートル値とは別の所見である。

３　立位全下肢Ｘ線とブロックテストの役割

医学的な系統的レビューでは，解剖学的脚長差の画像評価として立位全下肢正面Ｘ線が有力であり，臨床評価では短い側の足底へ一定厚の板を置いて骨盤の水平化をみるブロックテストが比較的有用とされる。
これらは，行政基準所定の直接測定を省略するためではなく，真の骨性短縮か，値に再現性があるか，立位でどの程度補正されるかを補強する資料である。

大腿骨骨折後の３５例を対象とした研究では，直接測定及びブロックテストは本人が感じる脚長差や跛行と関連した一方，CT scanogramとの対応はみられなかった。
したがって，CT scanogramを常に最も正確な資料と決め付けず，証明する事実に応じて直接測定，立位画像及び機能評価を組み合わせるべきである。

第６　資料収集の順序と高負担調査の停止基準

１　最初にそろえる診療録・原画像・測定記録

低負担の初期調査では，①診療録と退院時要約，②手術記録，③撮影日順のＸ線・CT原画像及び読影報告書，④後遺障害診断書，⑤装具処方箋・適合記録，⑥リハビリテーション記録，⑦荷重・歩行に関する記載をそろえる。
まず既存資料だけで，症状固定時の骨癒合，回旋角，脚長差及び装具必要性がどこまで分かるかを確認する。

原画像は画面の写真又は印刷画像だけでなく，可能であればDICOMデータで取得する。
画像の取得可能性と保存期間は医療機関ごとに異なるため，必要性が見込まれる資料は早期に所在と保存状況を確認する。

２　後遺障害診断書では所見と測定条件を具体化する

後遺障害診断書では，等級名を医師に決めてもらうことより，客観所見を再現可能な形で記載してもらうことが重要である。
偽関節では最終画像上の骨癒合所見と荷重・装具指示，回旋変形では方向・角度・左右差と内外旋可動域，下肢短縮では左右の実測値・測定点・測定肢位が中核となる。

医師への照会は，法的結論を誘導するのではなく，画像から確認できる事実，測定方法及び診療上の判断根拠を質問する形にする。
既存の記録で閾値が明らかな場合は，検査を重ねるより，記録間の表記をそろえて提出資料の対応関係を示す方が有用である。

３　追加検査・専門医意見へ進む条件

追加CT，画像再計測又は専門医意見は，既存の原画像と診療録を確認した後も，等級境界を左右する具体的な不一致が残る場合に検討する。
例えば，単純Ｘ線では骨癒合が金属と重なって判然としない，CT回旋角の測定法が不明で再現できない，又は直接測定が１cmの前後で反復する場合である。

放射線検査は，診療上の必要性，放射線被ばく及び得られる情報を踏まえて医師が判断するものであり，立証目的だけから当然に追加撮影を求めるべきではない。
再計測しても法定閾値から明らかに離れ，別の独立障害を示す資料もない場合，又は新資料が結論を変える見込みを具体的に説明できない場合は，高負担の意見書又は鑑定へ進まないことが停止基準となる。

第７　裁判例から分かる立証上の境界

１　骨折歴ではなく症状固定時の状態が問題となる

名古屋地裁令和４年４月２７日判決（令和２年（ワ）第２３３１号）は，右大腿骨骨幹部骨折後の短縮について，提出画像から癒合した変形により下肢が短縮したとは認められず，健側と比較して１cm以上短縮したとも認められないとして，短縮障害を否定した。
この判断は，骨折部の画像が存在するだけでなく，短縮を生じる変形と左右差の数値を結び付ける必要があることを示す。

神戸地裁令和３年８月２６日判決（令和２年（ワ）第３４６号ほか）は，症状固定時の右大腿骨骨幹部骨折後の大腿部痛及び膝痛について，１４級９号を前提に損害を判断した。
治療経過中に癒合不全が記録されていても，症状固定時の偽関節と硬性補装具の要件が立証されなければ，その治療歴だけから７級又は８級を導けないことと整合する事例である。

２　形態障害の認定と逸失利益は別に判断される

大阪地裁令和４年３月２５日判決（令和２年（ワ）第９９５８号）は，大腿骨骨折後に偽関節手術及び回旋変形矯正手術を受けた事案で，右下肢８６.５cm，左下肢８８cm等の測定値を認定した。
しかし，同判決は，２cm程度の短縮は跛行の原因ではなく補高で調整できること等から，当該短縮による労働能力喪失を認めなかった。

この事例では回旋変形が矯正されており，未矯正の回旋変形が１２級８号に該当した先例ではない。
また，形態障害の等級又は測定値が認められても，逸失利益については職務内容，実際の歩容，補高の効果及び就労への具体的影響が別に審理される。

３　１cm前後の測定値が食い違う場合

神戸地裁平成１４年１月３１日判決（平成１３年（ワ）第２４７号）は脛骨骨折の事例であり，大腿骨骨幹部骨折の直接先例ではない。
もっとも，脚長差について１.５cm，１cm及び０.６cmという複数の値が食い違い，測定の正確性を解決する特段の立証がないとして，１cm以上の短縮を否定した点は，境界値の証明を考える上で参考となる。

測定値が競合する場合は，有利な値だけを選ぶのではなく，各測定の骨標識，肢位，測定者，測定日及び画像との整合を比較する。
どの方法が何を測ったかを説明できなければ，複数の数値を提出しても境界を超えたことの証明力は高まらない。

第８　出典・参考資料

１　法令・行政資料

①e-Gov法令検索・民法（明治２９年法律第８９号）７２４条・７２４条の２
②e-Gov法令検索・自動車損害賠償保障法（昭和３０年法律第９７号）１６条・１９条
③e-Gov法令検索・自動車損害賠償保障法施行令（昭和３０年政令第２８６号）２条・別表第２
④e-Gov法令検索・労働者災害補償保険法施行規則（昭和３０年労働省令第２２号）１４条・別表第１
⑤国土交通省「後遺障害による損害」
⑥国土交通省・金融庁「自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準」
⑦厚生労働省「障害等級認定基準」基発第０６０４００３号別添第１０節

２　裁判例

①名古屋地裁令和４年４月２７日判決・令和２年（ワ）第２３３１号・交民５５巻２号５３５頁（５３７頁～５３８頁），弁護士ドットコムLIBRARYで判決全文確認，裁判所HP未掲載
②神戸地裁令和３年８月２６日判決・令和２年（ワ）第３４６号ほか・交民５４巻４号２５７頁（２６９頁），弁護士ドットコムLIBRARYで判決全文確認，裁判所HP未掲載
③大阪地裁令和４年３月２５日判決・令和２年（ワ）第９９５８号・交民５５巻２号４１３頁以下，弁護士ドットコムLIBRARYで判決全文確認，裁判所HP未掲載
④神戸地裁平成１４年１月３１日判決・平成１３年（ワ）第２４７号，裁判所ウェブサイトで判決全文確認

３　書籍

①井樋栄二・津村弘監修，田中栄・髙木理彰・松田秀一編『標準整形外科学 第１５版』医学書院，令和５年，８３０頁～８３１頁
②土屋弘行ほか編『今日の整形外科治療指針 第８版』医学書院，令和３年，７６６頁～７６８頁
③アディーレ法律事務所編『申請事例からみる交通事故後遺障害の等級認定』中央経済社，令和４年，６３１頁～６３４頁

４　医学文献

①Najafi A, et al. “Cortical bridging a union predictor: A prospective study after intramedullary nailing of the femoral shaft fractures.” Eur J Transl Myol. 2022;32(4). DOI 10.4081/ejtm.2022.10835. PMID 36305702. PubMed
②Schmal H, et al. “Nonunion – consensus from the 4th annual meeting of the Danish Orthopaedic Trauma Society.” EFORT Open Rev. 2020;5(1):46-57. DOI 10.1302/2058-5241.5.190037. PMID 32071773. PubMed
③Conte P, et al. “Radiological assessment of lower limb torsional deformities: a narrative review.” Ann Jt. 2025;10:7. DOI 10.21037/aoj-24-42. PMID 39981433. PubMed
④Abbas IM, et al. “Clinical versus radiological method for adjusting rotational alignment during femoral shaft fractures intramedullary nailing and the malrotation impact on the functional outcomes: early results from a prospective cohort study.” J Orthop Surg Res. 2023;18(1):808. DOI 10.1186/s13018-023-04300-8. PMID 37898779. PubMed
⑤Alfuth M, Fichter P, Knicker A. “Leg length discrepancy: A systematic review on the validity and reliability of clinical assessments and imaging diagnostics used in clinical practice.” PLoS One. 2021;16(12):e0261457. DOI 10.1371/journal.pone.0261457. PMID 34928991. PubMed
⑥Farahmand B, et al. “A systematic review on the validity and reliability of tape measurement method in leg length discrepancy.” Med J Islam Repub Iran. 2019;33:46. DOI 10.34171/mjiri.33.46. PMID 31456970. PubMed
⑦Harris I, Hatfield A, Walton J. “Assessing leg length discrepancy after femoral fracture: clinical examination or computed tomography?” ANZ J Surg. 2005;75(5):319-321. DOI 10.1111/j.1445-2197.2005.03349.x. PMID 15932444. PubMed

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